טיפול אנדוסקופי בגידולים תת-ריריים של מערכת העיכול: 3 נקודות עיקריות המסוכמות במאמר אחד

גידולים תת-ריריים (SMT) של מערכת העיכול הם נגעים מוגבהים שמקורם ברירית השרירים, תת-רירית או שרירית פרופריה, ויכולים להיות גם נגעים מחוץ ללומן. עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית, אפשרויות טיפול כירורגי מסורתיות נכנסו בהדרגה לעידן הטיפול הזעיר-פולשני, כגון lניתוח אפארוסקופי וניתוח רובוטי. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, ניתן לגלות ש"ניתוח" אינו מתאים לכל החולים. בשנים האחרונות, ערך הטיפול האנדוסקופי מקבל בהדרגה תשומת לב. פורסמה הגרסה האחרונה של הקונצנזוס המומחים הסיני על אבחון וטיפול אנדוסקופי ב-SMT. מאמר זה ילמד בקצרה את הידע הרלוונטי.

1. אופי מגיפה של SMTריסטיקה

(1) שכיחות SMT אינו אחיד בחלקים שונים של מערכת העיכול, והקיבה היא האתר הנפוץ ביותר עבור SMT.

שכיחות של מגווןחלקים מסוימים במערכת העיכול אינם אחידים, כאשר מערכת העיכול העליונה נפוצה יותר. מתוכם, 2/3 מתרחשים בקיבה, ואחריהם בוושט, בתריסריון ובמעי הגס.

(2) ההיסטופתולוגיהסוגים l של SMT הם מורכבים, אך רוב ה-SMT הם נגעים שפירים, ורק מעטים הם ממאירים.

A.SMT אינו כוללנגעים n-ניאופלסטיים כגון רקמת לבלב אקטופית ונגעים ניאופלסטיים.

ב. בין הנגעים הנאופלסטייםs, ליומיומות במערכת העיכול, ליפומות, אדנומות של ברוצלה, גידולי תאי גרנולוזה, שוואנומות וגידולי גלומוס הם לרוב שפירים, ופחות מ-15% יכולים להופיע כרקמה. למדו רעה.

ג. סטרומה של מערכת העיכולגידולי l (GIST) וגידולים נוירואנדוקריניים (NET) ב-SMT הם גידולים בעלי פוטנציאל ממאיר מסוים, אך זה תלוי בגודלם, מיקומם וסוגם.

ד. מיקום ה-SMT קשורלסיווג הפתולוגי: א. ליומיומות הן סוג פתולוגי נפוץ של SMT בוושט, המהוות 60% עד 80% מ-SMT בוושט, וסביר יותר להופיע בחלקים האמצעיים והתחתונים של הוושט; ב. הסוגים הפתולוגיים של SMT בקיבה הם מורכבים יחסית, עם GIST, ליומיומותג. ליפומות וציסטות שכיחות יותר בחלקים היורדים והבולבוסיים של התריסריון; ד. ב-SMT של מערכת העיכול התחתונה, ליפומות שכיחות במעי הגס, בעוד ש-NETs שכיחות בפי הטבעת.

(3) השתמשו ב-CT וב-MRI כדי לדרג, לטפל ולהעריך גידולים. עבור גידולים ממאירים (SMT) החשודים כממאירים או בעלי גידולים גדולים (ארוכים)קוטר > 2 ס"מ), מומלצים CT ו-MRI.

שיטות הדמיה אחרות, כולל CT ו-MRI, גם הן בעלות חשיבות רבה לאבחון SMT. הן יכולות להציג ישירות את מיקום הופעת הגידול, דפוס הגדילה, גודל הנגע, צורתו, נוכחות או היעדר אונה, צפיפות, הומוגניות, מידת הגדלה וקווי מתאר גבול וכו', ויכולות למצוא האם ומידת העובי.פתיחת דופן מערכת העיכול. חשוב מכך, בדיקות הדמיה אלו יכולות לזהות האם יש פלישה למבנים סמוכים של הנגע והאם יש גרורות בצפק שמסביב, בבלוטות הלימפה ובאיברים אחרים. הן השיטה העיקרית לדירוג קליני, טיפול והערכת פרוגנוזה של גידולים.

(4) דגימת רקמות אינה מומלצתמומלץ עבור גידולים SMT שפירים שניתן לאבחן באמצעות אנדוסקופיה קונבנציונלית בשילוב עם EUS, כגון ליפומות, ציסטות ולבלב אקטופי.

עבור נגעים החשודים כממאירים או כאשר אנדוסקופיה קונבנציונלית בשילוב עם EUS אינה יכולה להעריך את הנגעים השפירים או הממאירים, ניתן להשתמש בשאיבה/ביופסיה במחט עדינה מונחית EUS (אולטרסאונד אנדוסקופי מונחית אולטרסאונד עדין).שאיבת מחט/ביופסיה, EUS-FNA/FNB), ביופסיה של חתך רירי (ביופסיה בסיוע חתך רירי, MIAB) וכו'. מבצעים דגימת ביופסיה לצורך הערכה פתולוגית טרום ניתוחית. לאור המגבלות של EUS-FNA וההשפעה שלאחר מכן על כריתה אנדוסקופית, עבור אלו הזכאים לניתוח אנדוסקופי, על בסיס ההנחה של הבטחת כריתה מלאה של הגידול, יחידות עם טכנולוגיית טיפול אנדוסקופית מתקדמת יכולות להיות מטופלות על ידי רופא מנוסה. האנדוסקופיסט מבצע כריתה אנדוסקופית ישירות מבלי לקבל אבחנה פתולוגית טרום ניתוחית.

כל שיטה להשגת דגימות פתולוגיות לפני ניתוח היא פולשנית ותגרום נזק לרירית או להידבקות לרקמה תת-רירית, ובכך תגדיל את הקושי בניתוח ואולי אף תגדיל את הסיכונים לדימום, ביצועים וביצועים.יחס והפצת גידול. לכן, ביופסיה לפני הניתוח אינה בהכרח הכרחית. הכרחי, במיוחד עבור גידולים שריר הלב (SMTs) שניתן לאבחן באמצעות אנדוסקופיה קונבנציונלית בשילוב עם גידול חוץ-רחמי (EUS), כגון ליפומות, ציסטות ולבלב חוץ רחמי, אין צורך בדגימת רקמה.

2. טיפול אנדוסקופי SMTnt

(1) עקרונות הטיפול

נגעים ללא גרורות בבלוטות הלימפה או סיכון נמוך מאוד לגרורות בבלוטות הלימפה, ניתנים לכריתה מלאה באמצעות טכניקות אנדוסקופיות, ובעלי סיכון נמוך לגידול שיורי וחזרה מתאימים לכריתה אנדוסקופית אם הטיפול נחוץ. הסרה מלאה של הגידול ממזערת את שיורי הגידול ואת הסיכון להישנות.יש לפעול לפי עקרון הטיפול ללא גידול במהלך כריתה אנדוסקופית, ויש להבטיח את שלמות קפסולת הגידול במהלך הכריתה.

(2) אינדיקציות

גידולים בעלי פוטנציאל ממאיר החשודים בבדיקה טרום ניתוחית או שאושרו על ידי ביופסיה, במיוחד אלו החשודים במערכת העיכול.ניתוח ST עם הערכה טרום ניתוחית של אורך גידול של ≤2 ס"מ וסיכון נמוך להישנות וגרורות, ועם אפשרות לכריתה מלאה, ניתן לכריתה אנדוסקופית; עבור גידולים בעלי קוטר ארוך. עבור חשד ל-GIST בסיכון נמוך >2 ס"מ, אם גרורות לבלוטות הלימפה או גרורות מרוחקות הוצאו מהערכה טרום ניתוחית, בהנחה של הבטחת כריתה מלאה של הגידול, ניתוח אנדוסקופי עשוי להתבצע על ידי אנדוסקופים מנוסים ביחידה עם טכנולוגיית טיפול אנדוסקופית מתקדמת. כריתה.

ii. סימפטומטיקה (למשל, דימום, חסימה) של SMT.

iii. חולים שגידוליהם חשודים כשפירים בבדיקה טרום ניתוחית או מאושרים על ידי פתולוגיה, אך לא ניתן לעקוב אחריהם באופן קבוע או שגידוליהם גדלים תוך פרק זמן קצר במהלך תקופת המעקב ויש להם רצון חזק לכך.e לטיפול אנדוסקופי.

(3) התוויות נגד

א. זהה את הנגעים שגורמים ליטסטזיז לבלוטות לימפה או לאתרים מרוחקים.

ii. עבור חלק מ-SMT עם לימפה נקייהnodeאו גרורות מרוחקות, נדרשת ביופסיה בכמות גדולה כדי לאתר פתולוגיה, דבר שניתן לראותו כהתווית נגד יחסית.

iii. לאחר טיפול טרום ניתוחי מפורטבהערכה נקבע כי המצב הכללי גרוע וניתוח אנדוסקופי אינו אפשרי.

נגעים שפירים כמו ליפומה ולבלב חוץ רחמי בדרך כלל אינם גורמים לתסמינים כמו כאב, דימום וחסימה. כאשר Sאם MT מתבטא בשחיקה, כיב, או גדל במהירות בפרק זמן קצר, עולה האפשרות שמדובר בנגע ממאיר.

(4) בחירת שיטת כריתהd

כריתה אנדוסקופית באמצעות מלכודת: עבורניתוח SMT שטחי יחסית, בולט לתוך החלל כפי שנקבע בבדיקות EUS ו-CT לפני הניתוח, וניתן לכרות אותו לחלוטין בבת אחת באמצעות מלכודת, ניתן להשתמש בכריתה אנדוסקופית של מלכודת.

מחקרים מקומיים וזרים אישרו כי הוא בטוח ויעיל בטיפול ב-SMT שטחי <2 ס"מ, עם סיכון לדימום של 4% עד 13% וניקוב.סיכון של 2% עד 70%.

חפירה תת-רירית אנדוסקופית, ESE: עבור SMTs בקוטר ארוך ≥2 ס"מ או אם בדיקות הדמיה טרום ניתוחיות כגון EUS ו-CT מאשרות את ה...כאשר הגידול בולט לתוך החלל, ESE אפשרי לכריתה אנדוסקופית של SMTs קריטיים באמצעות שרוול.

ESE פועל לפי ההרגלים הטכניים שלדיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) וכריתה רירית אנדוסקופית, ומשתמש באופן שגרתי בחתך מעגלי "flip-top" סביב הגידול כדי להסיר את הרירית המכסה את ה-SMT ולחשוף את הגידול במלואו, כדי להשיג את המטרה של שימור שלמות הגידול, שיפור הרדיקליות של הניתוח והפחתת סיבוכים תוך ניתוחיים. עבור גידולים ≤1.5 ס"מ, ניתן להשיג שיעור כריתה מלאה של 100%.

כריתה אנדוסקופית של מנהור תת-רירייון, STER: עבור SMT שמקורו בשריר הפרופריה בוושט, בהילום, בעקמומיות הקטנה של גוף הקיבה, באנטרום הקיבה וברקטום, אשר קל ליצור בהם מנהרות, וקוטר הרוחבי ≤ 3.5 ס"מ, STER יכולה להיות שיטת הטיפול המועדפת.

STER היא טכנולוגיה חדשה שפותחה על בסיס ניתוח אנדוסקופי של הוושט (POEM) דרך הפה והיא הרחבה של טכנולוגיית ESD.שיעור הכריתה המלאה של STER לטיפול SMT מגיע ל-84.9% עד 97.59%.

כריתה אנדוסקופית בעובי מלאיון,EFTR: ניתן להשתמש בו עבור SMT כאשר קשה ליצור מנהרה או כאשר הקוטר הרוחבי המרבי של הגידול הוא ≥3.5 ס"מ ואינו מתאים ל-STER. אם הגידול בולט מתחת לקרום הסגול או גדל מחוץ לחלק מהחלל, ונמצא שהגידול דבוק היטב לשכבת הסרוזה במהלך הניתוח ולא ניתן להפרידו, ניתן להשתמש בו. EFTR מבצע טיפול אנדוסקופי.

תפירה נכונה של הניקובמיקום הגידול לאחר ניתוח EFTR הוא המפתח להצלחת ניתוח EFTR. על מנת להעריך במדויק את הסיכון להישנות הגידול ולהפחית את הסיכון להתפשטות הגידול, לא מומלץ לחתוך ולהסיר את דגימת הגידול שנכרתה במהלך ניתוח EFTR. אם יש צורך להסיר את הגידול בחלקים, יש לתקן תחילה את הנקב כדי להפחית את הסיכון להזרעה והתפשטות הגידול. חלק משיטות התפירה כוללות: תפר מתכת עם קליפס, תפר שאיבה עם קליפס, טכניקת תפר טלאי אומנטלי, שיטת "תפר שקית ארנק" של חבל ניילון בשילוב קליפס מתכת, מערכת סגירת קליפס מתכת עם גריפה (over the scope clip, OTSC), תפר OverStitch וטכנולוגיות חדשות אחרות לתיקון פגיעות במערכת העיכול ולטיפול בדימום וכו'.

(5) סיבוכים לאחר הניתוח

דימום תוך ניתוחי: דימום הגורם לירידה של יותר מ-20 גרם/ליטר בהמוגלובין של המטופל.
כדי למנוע דימום מסיבי תוך ניתוחי,יש לבצע הזרקה תת-רירית מספקת במהלך הניתוח כדי לחשוף כלי דם גדולים יותר ולהקל על אלקטרו-קרישה כדי לעצור את הדימום. ניתן לטפל בדימום תוך ניתוחי באמצעות סכיני חתך שונים, מלקחיים המוסטטיים או קליפסים מתכתיים, והמוסטאזיס מונע של כלי דם חשופים שנמצאו במהלך תהליך הדיסקציה.

דימום לאחר ניתוח: דימום לאחר ניתוח מתבטא בהקאות דם, מלנה או דם בצואה. במקרים חמורים, עלול להתרחש הלם דימומי. הוא מתרחש לרוב תוך שבוע לאחר הניתוח, אך יכול להתרחש גם שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח.

דימום לאחר ניתוח קשור לעיתים קרובות לגורמים כגון שליטה לקויה בלחץ הדם לאחר הניתוח וקורוזיה של כלי דם שיוריים על ידי חומצת קיבה. בנוסף, דימום לאחר הניתוח קשור גם למיקום המחלה, והוא שכיח יותר באנטרום הקיבה וברקטום התחתון.

ניקוב מאוחר: מתבטא בדרך כלל בהתנפחות בבטן, החמרת כאבי בטן, סימני דלקת הצפק, חום, ובדיקת הדמיה מראה הצטברות גזים או הצטברות גזים מוגברת בהשוואה לבעבר.

זה קשור בעיקר לגורמים כמו תפירה לקויה של פצעים, אלקטרו-קרישה מוגזמת, קימה מוקדמת מדי כדי לזוז, אכילה מוקדמת מדי, שליטה לקויה ברמת הסוכר בדם ושחיקה של פצעים על ידי חומצת קיבה. א. אם הפצע גדול או עמוק או שיש לו פצעים דקיםבשינויים דמויי-אדמה, יש להאריך את זמן המנוחה במיטה ואת זמן הצום כראוי ולבצע דקומפרסיה במערכת העיכול לאחר הניתוח (חולים לאחר ניתוח במערכת העיכול התחתונה צריכים לעבור ניקוז אנאלי); ב. חולי סוכרת צריכים לשלוט בקפדנות ברמת הסוכר בדם; אלו עם נקבים קטנים וזיהומים קלים בבית החזה ובבטן צריכים לקבל טיפולים כגון צום, טיפול נוגד זיהום ודיכוי חומצה; ג. עבור אלו עם תפליט, ניתן לבצע ניקוז חזה סגור וניקור בטני. יש להציב צינורות לשמירה על ניקוז חלק; ד. אם לא ניתן לאתר את הזיהום לאחר טיפול שמרני או שהוא משולב עם זיהום חמור בבית החזה ובבטן, יש לבצע לפרוסקופיה כירורגית בהקדם האפשרי, ולבצע תיקון ניקוב וניקוז בטני.

סיבוכים הקשורים לגזים: כולל גזים תת עורייםאמפיזמה ניוונית, פנאומודיאסטינום, פנאומוטורקס ופנאומופריטונאום.

אמפיזמה תת עורית תוך ניתוחית (מתבטאת כאמפיזמה בפנים, בצוואר, בדופן החזה ובשק האשכים) ופנאומופיזמה במדיאסטינום (sנפיחות באפיגלוטיס (ניתן למצוא במהלך גסטרוסקופיה) בדרך כלל אינם דורשים טיפול מיוחד, והאמפיזמה בדרך כלל חולפת מעצמה.

פנאומוטורקס חמור מתרחש בבמהלך ניתוח [לחץ בדרכי הנשימה עולה על 20 מ"מ כספית במהלך הניתוח]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, אושר על ידי צילום רנטגן חירום של בית החזה ליד מיטת המטופל], לעיתים קרובות ניתן להמשיך בניתוח לאחר ניקוז חזה סגורגיל.

עבור חולים עם פנאומפריטונאום ברור במהלך הניתוח, יש להשתמש במחט פנאומפריטונאום כדי לנקב את נקודת מקפרלנד.בבטן התחתונה הימנית כדי לרוקן את האוויר, ולהשאיר את מחט הדקירה במקומה עד לסיום הניתוח, ולאחר מכן להוציא אותה לאחר וידוא שלא משתחרר גז גלוי.

פיסטולה במערכת העיכול: נוזל עיכול הנגרם כתוצאה מניתוח אנדוסקופי זורם לחלל החזה או הבטן דרך דליפה.
פיסטולות מדיאסטינומיות בוושט ופיסטולות וושט-חזה הן שכיחות. לאחר הופעת פיסטולה, יש לבצע ניקוז חזה סגור כדי לשמור עלבניקוז חלק ולספק תמיכה תזונתית נאותה. במידת הצורך, ניתן להשתמש בקליפסים מתכתיים ובאמצעי סגירה שונים, או שניתן למחזר את הכיסוי המלא. משתמשים בתומכנים ושיטות אחרות כדי לחסום אתפיסטולה. מקרים חמורים דורשים התערבות כירורגית מיידית.

3. ניהול לאחר הניתוח (f(המשך)

(1) נגעים שפירים:פתולוגיהמציע כי נגעים שפירים כגון ליפומה וליומיומה אינם דורשים מעקב קבוע וחובה.

(2) SMT ללא זדוןפוטנציאל נמלים:לדוגמה, NETs רקטליים בגודל 2 ס"מ, וגיסט בסיכון בינוני וגבוה, יש לבצע שלב מלא ולשקול היטב טיפולים נוספים (ניתוח, כימותרפיה, טיפול ממוקד). גיבוש התוכנית צריך להתבסס על ייעוץ רב-תחומי ועל בסיס פרטני.

(3) SMT בעל פוטנציאל ממאיר נמוך:לדוגמה, יש להעריך GIST בסיכון נמוך באמצעות EUS או הדמיה כל 6 עד 12 חודשים לאחר הטיפול, ולאחר מכן לטפל בהתאם להוראות הקליניות.

(4) SMT עם פוטנציאל ממאיר בינוני וגבוה:אם פתולוגיה לאחר הניתוח מאשרת NET מסוג 3 בקיבה, NET מעי גס באורך של >2 ס"מ, וגיסט בסיכון בינוני וגבוה, יש לבצע שלב מלא ולשקול בחום טיפולים נוספים (ניתוח, כימותרפיה, טיפול ממוקד). גיבוש התוכנית צריך להתבסס על[אודותינו 0118.docx]ייעוץ רב-תחומי ועל בסיס פרטני.