טיפול אנדוסקופי בגידולים תת -סוקוזליים של דרכי העיכול: 3 נקודות עיקריות שסיכמו במאמר אחד

גידולים תת -סוקוזליים (SMT) של דרכי העיכול הם נגעים מוגברים שמקורם ברירית השרירים, תת -סוקוסה או Muscularis Propria, ועלולים להיות גם נגעים חיצוניים. עם פיתוח טכנולוגיה רפואית, אפשרויות טיפול כירורגי מסורתיות נכנסו בהדרגה לעידן של טיפול פולשני מינימלי, כמו Lניתוחים אפרוסקופיים וניתוחים רובוטיים. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית ניתן למצוא כי "ניתוח" אינו מתאים לכל החולים. בשנים האחרונות ערך הטיפול האנדוסקופי זכה בהדרגה לתשומת לב. הגרסה האחרונה של הקונצנזוס המומחה הסיני בנושא אבחון אנדוסקופי וטיפול ב- SMT שוחררה. מאמר זה ילמד בקצרה את הידע הרלוונטי.

1. סרן מגיפהיסודות

(1) שכיחות SMT אינו אחיד בחלקים שונים של דרכי העיכול, והקיבה היא האתר הנפוץ ביותר עבור SMT.

שכיחות הווריוהחלקים של דרכי העיכול אינם אחידים, כאשר דרכי העיכול העליונות נפוצות יותר. מתוכם, 2/3 מופיעים בבטן, ואחריה הוושט, התריסריון והמעי הגס.

(2) ההיסטופתולוגיקהl סוגים של SMT הם מורכבים, אך רוב ה- SMT הם נגעים שפירים, ורק מעטים ממאירים.

A.SMT כולל לאנגעים n-neoplastic כמו רקמת לבלב חוץ רחמי ונגעים ניאו-פלסטיים.

ב. כל הנגע הניאו -פלסטיS, Leiomyomas במערכת העיכול, ליפומות, אדנומות ברוסלה, גידולים בתאי גרנולוזה, שוונומות וגידולי גלומוס הם ברובם שפירים, ופחות מ -15% יכולים להופיע כרקמות ללמוד רע.

סטרומה C.Gastropotestinalגידולים L (GIST) וגידולים נוירו -אנדוקריניים (NET) ב- SMT הם גידולים עם פוטנציאל ממאיר מסוים, אך הדבר תלוי בגודל, במיקומו ובסוגו.

ד. המיקום של SMT קשורלסיווג הפתולוגי: א. Leiomyomas הם סוג פתולוגי נפוץ של SMT בוושט, המהווים 60% עד 80% מ- SMTs בוושט, וסביר יותר להופיע בקטעים האמצעיים והתמוכים בוושט; B. הסוגים הפתולוגיים של SMT קיבה מורכבים יחסית, עם GIST, LeiomyoMA ולבלב חוץ רחמי הם הנפוצים ביותר. בקרב SMT בקיבה, GIST נמצא בדרך כלל בפונדוס ובגוף הקיבה, Leiomyoma נמצא בדרך כלל בקרדיאה ובחלק העליון של הגוף, ולבלב חוץ רחמי ולבלב חוץ רחמי נפוצים ביותר. ליפומות נפוצות יותר באנטרום הקיבה; ג. ליפומות וציסטות נפוצות יותר בחלקים היורדים והבולביים של התריסריון; ד. ב- SMT של דרכי העיכול התחתונות, הליפומות השולטות במעי הגס, ואילו רשתות השולטות ברקטום.

(3) השתמש ב- CT וב- MRI כדי לדרג, לטפל ולהעריך גידולים. עבור SMTs החשודים כממאירים או שיש להם גידולים גדולים (ארוכיםקוטר> 2 ס"מ), CT ו- MRI מומלצים.

שיטות הדמיה אחרות, כולל CT ו- MRI, הן בעלות משמעות רבה לאבחון SMT. הם יכולים להציג ישירות את מיקום התרחשות הגידול, דפוס הצמיחה, גודל הנגע, צורה, נוכחות או היעדר לובולציה, צפיפות, הומוגניות, דרגת שיפור וקווי מתאר גבול וכו ', ויכולים למצוא אם ומידת העבהבהתחשב בדופן העיכול. חשוב מכך, בדיקות הדמיה אלה יכולות לגלות האם יש פלישה למבנים סמוכים של הנגע והאם יש גרורות בצפק הסביבה, בלוטות הלימפה ובאיברים אחרים. הם השיטה העיקרית לדירוג קליני, טיפול והערכת פרוגנוזה של גידולים.

(4) דגימת רקמות אינה מחזירהMMENDER עבור SMTs שפירים שניתן לאבחן באמצעות אנדוסקופיה קונבנציונאלית בשילוב EUS, כמו ליפומות, ציסטות ולבלב חוץ רחמי.

עבור נגעים שנחשדים כממאירים או כאשר אנדוסקופיה קונבנציונאלית בשילוב עם EUS לא יכולה להעריך את הנגעים השפירים או הממאירים, ניתן להשתמש בשאיפה/ביופסיה מונחה על ידי EUS (EUS.שאיפה/ביופסיה של Eedle, EUS-FNA/FNB), ביופסיה של חתך רירית (ביופסיה בסיוע רירית, MIAB) וכו '. בצע דגימה של ביופסיה להערכה פתולוגית לפני הניתוח. לאור המגבלות של EUS-FNA וההשפעה שלאחר מכן על כריתה אנדוסקופית, עבור אלו הזכאים לניתוחים אנדוסקופיים, מתוך הנחת היסוד להבטיח כי ניתן לטפל בגידול לחלוטין, ניתן לטפל בטכנולוגיית טיפול אנדוסקופית על ידי חוויות על ידי חוויית האנדוסקופיסט מבצע את אנדוסקופיה של אנדוסקופיה ללא השגת אבחנה פתולוגית של פרואולוגית.

כל שיטה להשגת דגימות פתולוגיות לפני הניתוח היא פולשנית ותפגע ברירית או לגרום להדבקה לרקמות תת -סוקוזליות, ובכך תגדיל את הקושי בניתוח ואולי להגדיל את הסיכונים של דימום, פרפומנות והפצת גידולים. לפיכך, ביופסיה לפני הניתוח אינה בהכרח הכרחית. הכרחי, במיוחד עבור SMTs שניתן לאבחן על ידי אנדוסקופיה קונבנציונאלית בשילוב EUS, כמו ליפומות, ציסטות ולבלב חוץ רחמי, אין צורך בדגימה של רקמות.

2. SMMT אנדוסקופי Treatment

(1) עקרונות טיפול

נגעים שאינם בעלי גרורות בבלוטות הלימפה או סיכון נמוך מאוד לגרורות בבלוטות הלימפה, ניתן לחדש לחלוטין באמצעות טכניקות אנדוסקופיות, ובעלי סיכון נמוך להישנות והישנות מתאימים לכריתה אנדוסקופית אם יש צורך בטיפול. הסרה מלאה של הגידול ממזערת את הגידול הנותר ואת הסיכון להישנות. THEיש לבצע עקרון של טיפול ללא גידול במהלך כריתה אנדוסקופית, ויש להבטיח את שלמות כמוסת הגידול במהלך הכריתה.

(2) אינדיקציות

I.Tumors עם פוטנציאל ממאיר שנחשד בבדיקה לפני הניתוח או אושרו על ידי פתולוגיה של ביופסיה, במיוחד אלה החשודים ב- GIST עם הערכה לפני הניתוח של אורך הגידול של ≤2 ס"מ וסיכון נמוך להישנות וגרורות, ובאפשרות לכריתה מוחלטת, ניתן להבחין באנדוסקופית; עבור גידולים עם קוטר ארוך לחשד ל- GIST בסיכון נמוך> 2 ס"מ, אם נכללו בבלוטת לימפה או גרורות רחוקות מהערכה לפני הניתוח, מתוך הנחת היסוד להבטיח כי ניתן להבחין בגידול לחלוטין, ניתן לבצע ניתוח אנדוסקופי על ידי אנדוסקופים מנוסים ביחידה עם טכנולוגיית טיפול אנדוסקופי בוגר. כְּרִיתָה.

II. סימפטומטי (למשל, דימום, חסימה) SMT.

III. חולים שגידוליהם נחשדים שהם שפירים על ידי בדיקה לפני הניתוח או אושרו על ידי פתולוגיה, אך לא ניתן לעקוב אחריה באופן קבוע או שהגידולים שלהם מתרחבים בפרק זמן קצר במהלך תקופת המעקב ואשר יש להם רצון חזקE לטיפול אנדוסקופי.

(3) התוויות נגד

אֲנִי. זהה את הנגעים שיש ליטעם לבלוטות לימפה או לאתרים רחוקים.

II. עבור חלק SMT עם לימפה ברורהnodeאו גרורות רחוקות, ביופסיה בתפזורת נדרשת כדי להשיג פתולוגיה, אשר ניתן לראות בהן התווית יחסית.

III. לאחר הניתוח מפורטהערכה, נקבע כי המצב הכללי גרוע וניתוח אנדוסקופי אינו אפשרי.

נגעים שפירים כמו ליפומה ולבלב חוץ רחמי בדרך כלל אינם גורמים לתסמינים כמו כאב, דימום וחסימה. מתי שMT מתבטא כשחיקה, כיב או עולה במהירות בפרק זמן קצר, האפשרות שהיא נגע ממאיר עולה.

(4) בחירת מתו כריתהd

כריתת נחש אנדוסקופית: עבורSMT שהוא שטחי יחסית, בולט לחלל כפי שנקבע על ידי בדיקות EUS ו- CT לפני הניתוח, וניתן לחדש אותו לחלוטין בפעם אחת עם SNARE, ניתן להשתמש בכריתה של SNARE אנדוסקופי.

מחקרים מקומיים וזרים אישרו כי היא בטוחה ויעילה ב- SMT שטחית <2 ס"מ, עם סיכון דימום של 4% עד 13% וניקובסיכון של 2% עד 70%.

חפירת תת -סוקוזלית אנדוסקופית, ESE: עבור SMTs בקוטר ארוך ≥2 ס"מ או אם בדיקות הדמיה לפני הניתוח כמו EUS ו- CT מאשרים את זהבגידול בולט לחלל, ESE אפשרי לכריתה של שרוול אנדוסקופי של SMTs קריטיים.

ESE עוקב אחר ההרגלים הטכניים שלניתוח תת-סמוקוזלי אנדוסקופי (ESD) וכריתת רירית אנדוסקופית, ומשתמש באופן שגרתי בחתך "מעליב" מעגלי סביב הגידול כדי להסיר את הרירית המכסה את ה- SMT ולחשוף את הגידול במלואו. , כדי להשיג את המטרה של שמירה על שלמות הגידול, שיפור הרדיקליות של הניתוח והפחתת הסיבוכים התוך -ניתוחיים. עבור גידולים ≤1.5 ס"מ, ניתן להשיג שיעור כריתה מלא של 100%.

המנהרות תת -סוקוסלית המנהיגה אנדוסקופיתיון, סטר: עבור SMT שמקורו בפרופריה של שרירי השרירים בוושט, הילום, עקמומיות פחותה של גוף הקיבה, אנטרום קיבה ותרבות, שקל לקבוע מנהרות, וקוטר הרוחבי הוא ≤ 3.5 ס"מ, STER יכול להיות שיטת הטיפול המוקדמת.

STER היא טכנולוגיה חדשה שפותחה המבוססת על פרל -אנדוסקופית פרל -סוגר של ספינטרוטומיה (POES) והיא הרחבה של ESD Techנולוגיה. שיעור הכריתה של גוש EN של STER לטיפול ב- SMT מגיע ל 84.9% עד 97.59%.

Endoscopic בעובי מלאיון, EFTR: זה יכול לשמש ל- SMT שם קשה להקים מנהרה או כאשר הקוטר הרוחבי המרבי של הגידול הוא ≥3.5 ס"מ ואינו מתאים לסטר. אם הגידול בולט מתחת לקרום הסגול או צומח מחוץ לחלק של החלל, והגידול נמצא דבק בחוזקה בשכבת הסרוזה במהלך הניתוח ולא ניתן להפריד אותו, ניתן להשתמש בו. EFTR מבצע טיפול אנדוסקופי.

תפר נכון של הניקובאתר לאחר EFTR הוא המפתח להצלחת EFTR. על מנת להעריך במדויק את הסיכון להישנות הגידול ולהפחית את הסיכון להפצת גידולים, לא מומלץ לחתוך ולהסיר את דגימת הגידול שנבדקה במהלך EFTR. אם יש צורך להסיר את הגידול בחלקים, יש לתקן תחילה את הניקוב כדי להפחית את הסיכון לזריעת גידול ולהתפשט. שיטות תפר מסוימות כוללות: תפר קליפ מתכת, תפר יניקה-קליפ, טכניקת תפר טלאי אומנטל, שיטת "תפר תיק ארנק" של חבל ניילון בשילוב קליפ מתכת, מערכת סגירת קליפ מתכת מגרפה (מעל קליפ היקף, OTSC)

(5) סיבוכים לאחר הניתוח

דימום תוך -ניתוחי: דימום הגורם להמוגלובין של המטופל לרדת ביותר מ- 20 גרם לליטר.
כדי למנוע דימום תוך ניתוחי מאסיבי,יש לבצע הזרקה תת -סוקוזלית מספקת במהלך הניתוח כדי לחשוף כלי דם גדולים יותר ולהקל על אלקטרוקואציה להפסקת דימום. ניתן לטפל בדימום תוך ניתוחי בסכיני חתך שונים, מלקחיים המוסטטיים או קטעי מתכת, והמוסטזיס מונע של כלי דם חשופים שנמצאו במהלך תהליך הניתוח.

דימום לאחר הניתוח: דימום לאחר הניתוח בא לידי ביטוי כהקאות דם, מלנה או דם בצואה. במקרים חמורים, הלם המורגי עשוי להתרחש. זה מתרחש בעיקר תוך שבוע לאחר הניתוח, אך יכול להתרחש גם שבועיים עד 4 שבועות לאחר הניתוח.

דימום לאחר הניתוח קשור לרובגורמים כמו בקרת לחץ דם לקוי לאחר הניתוח וקורוזיה של כלי דם שיורי על ידי חומצת קיבה. בנוסף, דימום לאחר הניתוח קשור גם למיקום המחלה, והוא שכיח יותר באנטרום הקיבה וברקטום הנמוך.

ניקוב מאוחר: בדרך כלל מתבטא כמרחב בטן, החמרה של כאבי בטן, סימנים של דלקת הצפק, חום ובדיקת הדמיה מראים הצטברות גז או הצטברות גזים מוגברת בהשוואה לפני כן.

זה קשור לרוב לגורמים כמו תפר לקוי של פצעים, אלקטרוקואגולציה מוגזמת, קמים מוקדם מדי להסתובב, לאכול מדי ארל, בקרת סוכר בדם לקויה ושחיקה של פצעים על ידי חומצת קיבה. א. אם הפצע גדול או עמוק או לפצע יש fisשינויים בטוחים, יש להרחיב כראוי את זמן מנוחת המיטה וזמן הצום ויש לבצע את הפירוק במערכת העיכול לאחר הניתוח (חולים לאחר ניתוח דרכי העיכול נמוך יותר צריך להיות בעל ניקוז תעלה אנאלי); ב. חולי סוכרת צריכים לשלוט בקפדנות בסוכר בדם שלהם; יש לתת לאלה עם ניקוב קטן וזיהומי בית חזה ובטן קלים כמו צום, אנטי-זיהום ודיכוי חומצות; ג. עבור אנשים עם שפיכה, ניתן לבצע ניקוז חזה סגור וניקוב בטן יש למקם צינורות לשמירה על ניקוז חלק; ד. אם לא ניתן למקם את הזיהום לאחר טיפול שמרני או משולב עם זיהום קשה בחזה בית החזה, יש לבצע לפרוסקופיה כירורגית בהקדם האפשרי, ויש לבצע תיקון ניקוב וניקוז בטן.

סיבוכים הקשורים לגז: כולל תת-תאיםאמפיזמה Neous, pneumomediastinum, pneumothorax ו- pneumoperitoneum.

אמפיזמה תת -עורית תוך ניתוחית (מוצגת כממפיזמה על הפנים, הצוואר, קיר החזה ושק האשכים) ופנאומופיזמה מדיאסטינלית (Sניתן למצוא את הבטיחות של האפיגלוטיס במהלך גסטרוסקופיה) בדרך כלל אינן דורשות טיפול מיוחד, והנמפיזמה בדרך כלל תפתור בפני עצמה.

דלקת ריאות חמורה מתרחשת דניתוח אורנג [לחץ דרכי הנשימה עולה על 20 מ"מ כספית במהלך הניתוח

(1mmHg = 0.133KPA), SPO2 <90%, אושר על ידי צילום רנטגן בחזה המיטה שליד מיטה], לעתים קרובות ניתן להמשיך בניתוח לאחר DRA בחזה סגורinage.

עבור חולים עם דלקת ריאות ברורה במהלך הניתוח, השתמשו במחט pneumperoperitoneum כדי לנקב את נקודת מקפרלנדבבטן התחתונה הימנית כדי להטיל את האוויר, ולהשאיר את מחט הניקוב במקומו עד סוף הפעולה ואז הסר אותו לאחר אישור כי שום גז ברור לא משוחרר.

פיסטולה במערכת העיכול: נוזל עיכול הנגרם על ידי ניתוח אנדוסקופי זורם לחזה או לחלל הבטן דרך דליפה.
שכיחות פיסטולות מדיאסטינליות של הושט והפיסטולות הוושטורציות נפוצות. ברגע שמתרחשת פיסטולה, בצע ניקוז חזה סגור לתחזוקהבניקוז חלק ומספק תמיכה תזונתית נאותה. במידת הצורך ניתן להשתמש בקטעי מתכת ומכשירי סגירה שונים, או שניתן יהיה למחזר את הכיסוי המלא. סטנטים ושיטות אחרות משמשות לחסימתמוּרְסָה. מקרים חמורים דורשים התערבות כירורגית מהירה.

3. ניהול פוסטגרטיבי (follow-up)

(1) נגעים שפירים:פתולוגיה סמתגבר כי נגעים שפירים כמו ליפומה וליומיומה אינם דורשים מעקב קבוע חובה.

(2) SMT ללא ממאירפוטנציאל נמלים:לדוגמה, יש לבצע בימוי מלא של Netal Nets 2 ס"מ, ו- GIST בסיכון בינוני וגבוה, יש לשקול מאוד בביצוע שלם וטיפולים נוספים (ניתוח, כימורדיותרפיה, טיפול ממוקד). לְטַפֵּל). ניסוח התוכנית צריך להיות מבוסס על ייעוץ רב תחומי ועל בסיס אינדיבידואלי.

(3) SMT פוטנציאלי ממאיר נמוך:לדוגמה, יש להעריך GIST בסיכון נמוך על ידי EUS או הדמיה כל 6 עד 12 חודשים לאחר הטיפול, ואז לטפל בהם על פי הוראות קליניות.

(4) SMT עם פוטנציאל ממאיר בינוני וגבוה:אם פתולוגיה לאחר הניתוח מאשרת את נטו הקיבה מסוג 3, יש לבצע בימה מלאה של נטו המעי הגס באורך> 2 ס"מ, וגיסטים בסיכון בינוני וגבוה, וטיפולים נוספים (ניתוח, כימורדיותרפיה, טיפול ממוקד). לְטַפֵּל). ניסוח התוכנית צריך להיות מבוסס על[אודות ארה"ב 0118.docx] ייעוץ רב תחומי ובאופן אינדיבידואלי.