טיפול אנדוסקופי בגידולים תת-ריריים של מערכת העיכול: 3 נקודות מרכזיות שסוכמו במאמר אחד

עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית, אפשרויות הטיפול הכירורגיות המסורתיות נכנסו בהדרגה לעידן של טיפול זעיר פולשני, כגון:עם זאת, בפרקטיקה הקלינית ניתן למצוא כי "ניתוח" אינו מתאים לכל החולים.בשנים האחרונות ערך הטיפול האנדוסקופי זכה בהדרגה לתשומת לב.הגרסה האחרונה של הקונצנזוס המומחה הסיני בנושא אבחון אנדוסקופי וטיפול ב- SMT שוחררה.מאמר זה ילמד בקצרה את הידע הרלוונטי.

יסודות

(1) השכיחות של SMT אינו אחיד בחלקים שונים של דרכי העיכול, והקיבה היא האתר הנפוץ ביותר עבור SMT.

שכיחות הווריוהחלקים של מערכת העיכול אינם אחידים, כאשר מערכת העיכול העליונה נפוצה יותר.מתוכם, 2/3 מתרחשים בקיבה, ואחריהם הוושט, התריסריון והמעי הגס.

(2) ההיסטופתולוגיהסוגי SMT הם מורכבים, אך רוב ה- SMT הם נגעים שפירים, ורק מעטים הם ממאירים.

A.SMT כולל לאנגעים n-ניאופלסטיים כגון רקמת לבלב חוץ רחמית ונגעים ניאופסטיים.

ב. כל הנגע הניאו -פלסטיs, ליומיומות במערכת העיכול, ליפומות, אדנומות של Brucella, גידולי תאי גרנולוזה, גידולי שוואנומות וגידולי גלומוס הם לרוב שפירים, ופחות מ-15% יכולים להופיע כרקמה למד רעה.

l גידולים (GIST) וגידולים נוירואנדוקריניים (NET) ב-SMT הם גידולים בעלי פוטנציאל ממאיר מסוים, אך הדבר תלוי בגודלם, מיקומם וסוגם.

D.המיקום של SMT קשורלסיווג הפתולוגי: א.ליומיומות הן סוג פתולוגי נפוץ של SMT בוושט, המהווים 60% עד 80% מה-SMT של הוושט, וסביר יותר להתרחש במקטעים האמצעיים והתחתונים של הוושט;B. הסוגים הפתולוגיים של SMT קיבה מורכבים יחסית, עם GIST, Leiomyoמא וללב חוץ רחמי הם הנפוצים ביותר.בקרב SMT בקיבה, GIST נמצא בדרך כלל בפונדוס ובגוף הקיבה, Leiomyoma נמצא בדרך כלל בקרדיאה ובחלק העליון של הגוף, ולבלב חוץ רחמי ולבלב חוץ רחמי נפוצים ביותר.ליפומות נפוצות יותר באנטרום הקיבה;ג.ליפומות וציסטות שכיחות יותר בחלקים היורדים והבולבוסיים של התריסריון;ד.ב- SMT של דרכי העיכול התחתונות, הליפומות השולטות במעי הגס, ואילו רשתות השולטות ברקטום.

(3) השתמש ב-CT וב-MRI כדי לדרג, לטפל ולהעריך גידולים.עבור SMTs החשודים כממאירים או בעלי גידולים גדולים (ארוכיםקוטר> 2 ס"מ), CT ו- MRI מומלצים.

שיטות הדמיה אחרות, כולל CT ו-MRI, הן גם בעלות משמעות רבה לאבחון של SMT.הם יכולים להציג ישירות את המיקום של התרחשות הגידול, דפוס צמיחה, גודל הנגע, צורה, נוכחות או היעדר לובולציה, צפיפות, הומוגניות, דרגת שיפור וקווי מתאר גבול וכו ', ויכולים למצוא אם ומידת העבהבהתחשב בדופן העיכול. חשוב מכך, בדיקות הדמיה אלה יכולות לגלות האם יש פלישה למבנים סמוכים של הנגע והאם יש גרורות בצפק הסביבה, בלוטות הלימפה ובאיברים אחרים.הם השיטה העיקרית לדירוג קליני, טיפול והערכת פרוגנוזה של גידולים.

(4) דגימת רקמות אינה חוזרת

שאיבת/ביופסיה עיל, EUS-FNA/FNB), ביופסיית חתך רירית (ביופסיה בעזרת רירית חיתוך, MIAB) וכו' מבצעים דגימת ביופסיה לצורך הערכה פתולוגית לפני ניתוח.לאור מגבלות ה-EUS-FNA וההשפעה שלאחר מכן על כריתה אנדוסקופית, למי שזכאי לניתוח אנדוסקופי, בהנחה של הבטחת כריתה מלאה של הגידול, ניתן לטפל ביחידות בטכנולוגיית טיפול אנדוסקופי בוגרת על ידי מנוסה. האנדוסקופיסט מבצע כריתה אנדוסקופית ישירות מבלי לקבל אבחנה פתולוגית לפני הניתוח.

מנה, והפצת גידולים.הכרחי, במיוחד עבור SMTs שניתן לאבחן על ידי אנדוסקופיה קונבנציונאלית בשילוב EUS, כמו ליפומות, ציסטות ולבלב חוץ רחמי, אין צורך בדגימה של רקמות.

2. SMMT אנדוסקופי Treatment

(1) עקרונות טיפול

נגעים שאינם בעלי גרורות בבלוטות לימפה או סיכון נמוך מאוד לגרורות בבלוטות הלימפה, ניתן לחדש לחלוטין בטכניקות אנדוסקופיות, ובעלי סיכון נמוך של שיורית והישנות מתאימים לכריתה אנדוסקופית אם יש צורך בטיפול.הסרה מלאה של הגידול ממזערת את הגידול הנותר ואת הסיכון להישנות.היש לבצע עקרון של טיפול ללא גידול במהלך כריתה אנדוסקופית, ויש להבטיח את שלמות כמוסת הגידול במהלך הכריתה.

(2) אינדיקציות

i. גידולים בעלי פוטנציאל ממאיר החשודים בבדיקה טרום ניתוחית או מאושרים על ידי פתולוגיה של ביופסיה, במיוחד אלו החשודים ב-GIST עם הערכה לפני הניתוח של אורך הגידול של ≤2 ס"מ וסיכון נמוך להישנות וגרורות, ובאפשרות לכריתה מוחלטת, ניתן להבחין באנדוסקופית;עבור גידולים בקוטר ארוך לחשד בגיסט בסיכון נמוך> 2 ס"מ, אם בלוטת לימפה או גרורות רחוקות לא הוחרגו מהערכה לפני הניתוח, מתוך הנחת היסוד להבטיח כי ניתן להבחין בגידול, ניתוח אנדוסקופי עשוי להתבצע על ידי אנדוסקופסטים מנוסים ב"המצב אנדוסקופסטים ". יחידה עם טכנולוגיית טיפול אנדוסקופית בוגרת.כְּרִיתָה.

ii.סימפטומטי (למשל, דימום, חסימה) SMT.

iii. חולים שהגידולים שלהם חשודים כשפירים בבדיקה טרום ניתוחית או מאושרים על ידי פתולוגיה, אך לא ניתן לעקוב אחריהם באופן קבוע או שהגידולים שלהם מתרחבים תוך פרק זמן קצר במהלך תקופת המעקב ויש להם רצון חזקה לטיפול אנדוסקופי.

(3) התוויות נגד

אני.זהה את הנגעים שמעסיקים אותיבעל טעם לבלוטות לימפה או לאתרים מרוחקים.

ii.עבור כמה SMT עם לימפה שקופהnode

iii.לאחר טרום ניתוח מפורט

נגעים שפירים כגון ליפומה ולבלב חוץ רחמי בדרך כלל אינם גורמים לתסמינים כגון כאב, דימום וחסימה.כאשר שMT מתבטא כשחיקה, כיב או עולה במהירות בפרק זמן קצר, האפשרות שהיא נגע ממאיר עולה.

(4) בחירת שיטת כריתהd

כריתת נחש אנדוסקופית: עבורSMT שהוא שטחי יחסית, בולט לתוך החלל כפי שנקבע בבדיקות EUS ו-CT טרום ניתוחיות, וניתן לכריתה מלאה בבת אחת בעזרת מלכודת, ניתן להשתמש בכריתת מלכודת אנדוסקופית.

מחקרים מקומיים וזרים אישרו שהוא בטוח ויעיל ב-SMT שטחי <2 ס"מ, עם סיכון לדימום של 4% עד 13% ונקבסיכון של 2% עד 70%.

חפירה תת-רירית אנדוסקופית,ESE: עבור SMTs עם קוטר ארוך של ≥2 ס"מ או אם בדיקות הדמיה טרום ניתוחיות כגון EUS ו-CT מאשרות אתבגידול בולט לחלל, ESE אפשרי לכריתה של שרוול אנדוסקופי של SMTs קריטיים.

דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) וכריתת רירית אנדוסקופית, ומשתמשת באופן שגרתי בחתך עגול סביב הגידול כדי להסיר את הרירית המכסה את ה-SMT ולחשוף את הגידול במלואו.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER : For SMT originating from the muscularis propria in the esophagus, hilum, lesser curvature of the gastric body, gastric antrum and rectum, which are easy to establish tunnels, and the transverse diameter is ≤ 3.5 cm, STER can be the preferred שיטת טיפול.

STER היא טכנולוגיה חדשה שפותחה המבוססת על כריתת ספינקטרוטומיה של הוושט פרורלי (POEM) והיא הרחבה של טכנולוגיית ESDנולוגיה.שיעור הכריתה של STER לטיפול SMT מגיע ל-84.9% עד 97.59%.

רסק אנדוסקופי בעובי מלא

תפירה נכונה של הניקובאתר אחרי EFTR הוא המפתח להצלחת EFTR.על מנת להעריך במדויק את הסיכון להישנות הגידול ולהפחית את הסיכון להפצת גידולים, לא מומלץ לחתוך ולהסיר את דגימת הגידול שנבדקה במהלך EFTR.אם יש צורך להסיר את הגידול בחלקים, יש לתקן תחילה את הניקוב כדי להפחית את הסיכון לזריעת הגידול ולהתפשטות.חלק משיטות התפירה כוללות: תפר קליפס מתכת, תפר קליפס יניקה, טכניקת תפר טלאי אומנטלי, שיטת "תפר שקית ארנק" של חבל ניילון בשילוב עם אטב מתכת, מערכת סגירת קליפס מתכת מגרפה (על תפס הסקופ, OTSC) תפר OverStitch ועוד טכנולוגיות חדשות לתיקון פגיעות במערכת העיכול והתמודדות עם דימומים וכו'.

דימום תוך -ניתוחי: דימום הגורם להמוגלובין של המטופל לרדת ביותר מ- 20 גרם לליטר.
כדי למנוע דימום תוך ניתוחי מסיבי,יש לבצע הזרקה תת-רירית מספקת במהלך הניתוח כדי לחשוף כלי דם גדולים יותר ולהקל על קרישה חשמלית כדי לעצור את הדימום.ניתן לטפל בדימום תוך ניתוחי בסכיני חתך שונים, מלקחיים המוסטטיים או קטעי מתכת, והמוסטזיס מונע של כלי דם חשופים שנמצאו במהלך תהליך הניתוח.

דימום לאחר ניתוח: דימום לאחר ניתוח מתבטא בהקאת דם, מלנה או דם בצואה.במקרים חמורים, הלם המורגי עשוי להתרחש.זה מתרחש בעיקר תוך שבוע לאחר הניתוח, אך יכול להתרחש גם שבועיים עד 4 שבועות לאחר הניתוח.

דימום לאחר ניתוח קשור לעתים קרובות לגורמים כמו בקרת לחץ דם לקוי לאחר הניתוח וקורוזיה של כלי דם שיורי על ידי חומצת קיבה.בנוסף, דימום לאחר הניתוח קשור גם למיקום המחלה, והוא שכיח יותר באנטרום הקיבה וברקטום הנמוך.

ניקוב מושהה: מתבטא בדרך כלל בהתנפחות בטן, החמרה בכאבי בטן, סימנים של דלקת הצפק, חום, ובדיקת הדמיה מראה הצטברות גזים או הצטברות גזים מוגברת בהשוואה לקודם.

זה קשור לרוב לגורמים כמו תפר לקוי של פצעים, אלקטרוקואגולציה מוגזמת, קמים מוקדם מדי להסתובב, לאכול מדי ארל, בקרת סוכר בדם לקויה ושחיקה של פצעים על ידי חומצת קיבה.א.אם הפצע גדול או עמוק או לפצע יש fisב.חולי סוכרת צריכים לשלוט בקפדנות על רמת הסוכר בדם;יש לתת לאלה עם ניקוב קטן וזיהומי בית חזה ובטן קלים כמו צום, אנטי-זיהום ודיכוי חומצות;ג.לבעלי תפזורת, ניתן לבצע ניקוז חזה סגור וניקור בטן יש להניח צינורות לשמירה על ניקוז חלק;ד.אם לא ניתן לאתר את הזיהום לאחר טיפול שמרני או משולב עם זיהום חמור בחזה, יש לבצע לפרוסקופיה כירורגית בהקדם האפשרי ולבצע תיקון נקב וניקוז בטן.

סיבוכים הקשורים לגז: כולל תת-תאיםאמפיזמה חדשה, pneumomediastinum, pneumothorax ו-pneumoperitoneum.

ניתן למצוא את הבחירה של האפיגלוטיס במהלך גסטרוסקופיה) בדרך כלל אינן דורשות טיפול מיוחד, והנמפיזמה בדרך כלל תפתור בפני עצמה.

דלקת ריאות חמורה מתרחשת דניתוח דחיפה [לחץ דרכי הנשימה עולה על 20 מ"מ כספית במהלך הניתוח

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, אושר על ידי צילום חירום של חזה ליד המיטה], לעתים קרובות ניתן להמשיך בניתוח לאחר ניתוח סגור של חזהבגיל.

עבור מטופלים עם pneumoperitoneum ברור במהלך הניתוח, השתמש במחט pneumoperitoneum כדי לנקב את נקודת McFarlandבבטן התחתונה הימנית כדי לרוקן את האוויר, ולהשאיר את מחט הניקוב במקומה עד לסיום הניתוח, ולאחר מכן להסיר אותה לאחר אישור שלא נפלט גז ברור.

פיסטולה של מערכת העיכול: נוזל עיכול הנגרם על ידי ניתוח אנדוסקופי זורם לתוך החזה או חלל הבטן דרך דליפה.
פיסטולות מדיהסטינליות של הוושט ופיסטולות ושט שכיחות.ברגע שמתרחשת פיסטולה, בצע ניקוז חזה סגור כדי Maintaנעשה שימוש בסטנטים ובשיטות אחרות כדי לחסום אתמוּרְסָה.מקרים חמורים דורשים התערבות כירורגית מיידית.

3. ניהול לאחר ניתוח (וollow-up)

(1) נגעים שפירים:מצביע על כך שנגעים שפירים כגון ליפומה וליאומיומה אינם מצריכים מעקב קבוע.

(2) SMT ללא ממאירפוטנציאל נמלים:לדוגמה, יש לבצע בימוי שלם של Nets 2 ס"מ, ו- GIST בסיכון בינוני וגבוה, יש לשקול מאוד בימוי מלא וטיפולים נוספים (ניתוח, כימורדיותרפיה, טיפול ממוקד).טיפול).

לדוגמה, GIST בסיכון נמוך צריך להיות מוערך על ידי EUS או הדמיה כל 6 עד 12 חודשים לאחר הטיפול, ולאחר מכן לטפל בהתאם להנחיות הקליניות.

(4) SMT עם פוטנציאל ממאיר בינוני וגבוה:אם הפתולוגיה שלאחר הניתוח מאשרת NET קיבה מסוג 3, NET המעי הגס באורך >2 ס"מ ו-GIST בסיכון בינוני וגבוה, יש לבצע שלב מלא ולשקול טיפולים נוספים (ניתוח, כימותרפיה, טיפול ממוקד).טיפול).