מאמר אחד לבחינת עשרת טכניקות האינטובציה המובילות עבור ERCP

ERCP היא טכנולוגיה חשובה לאבחון וטיפול במחלות דלקת ולבלב. לאחר שיצא, היא סיפקה רעיונות חדשים רבים לטיפול במחלות דלקתיות ולבלב. זה לא מוגבל ל"רדיוגרפיה ". זה הפך מטכנולוגיית האבחון המקורית לסוג חדש. טכניקות הטיפול כוללות את הסוגר -סינקטרוטומיה, הסרת אבן תעלת מרה, ניקוז מרה ושיטות אחרות לטיפול במחלות מרה ולבלב.

שיעור ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית ל- ERCP יכול להגיע ליותר מ- 90%, אך עדיין ישנם מקרים מסוימים שבהם גישה קשה של המרה גורמת לכישלון אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית. על פי הקונצנזוס האחרון בנושא אבחון וטיפול ב- ERCP, ניתן להגדיר אינטובציה קשה כ: הזמן לאינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית של הפטמה העיקרית של ERCP קונבנציונאלי הוא יותר מעשר דקות או שמספר ניסיונות האינטובציה הוא יותר מ -5 פעמים. בעת ביצוע ERCP, אם אינטובציה של תעלת מרה קשה במקרים מסוימים, יש לבחור אסטרטגיות יעילות בזמן כדי לשפר את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת המרה. מאמר זה מבצע סקירה שיטתית של מספר טכניקות אינטובציה עזר המשמשות לפיתרון אינטובציה של תעלת מרה קשה, במטרה לספק בסיס תיאורטי לאנדוסקופיסטים קליניים לבחור באסטרטגיית תגובה כאשר מתמודדים עם אינטובציה של תעלת מרה קשה ל- ERCP.

I.SingleGuideWire טכניקה, סמ"ר

טכניקת ה- SGT היא להשתמש ב- Nestracteter כדי להמשיך ולנסות לאינטובט של צינור המרה לאחר שנכנס חוט המדריך לצינור הלבלב. בימים הראשונים של פיתוח טכנולוגיית ERCP, SGT היה שיטה נפוצה לאינטובציה של המרה הקשה. היתרון שלה הוא שזה פשוט להפעלה, לתקן את הפטמה ויכול לתפוס את פתיחת צינור הלבלב, מה שמקל על למצוא את פתיחת צינור המרה.

ישנם דיווחים על כך שאחרי שהאינטובציה המקובלת נכשלת, בחירת אינטובציה בסיוע SGT יכולה להשלים בהצלחה את אינטובציה של תעלות מרה בכ- 70% -80% מהמקרים. הדו"ח גם ציין כי במקרים של כישלון סמ"ר, אפילו התאמה ויישום של כפולחוט הדרכההטכנולוגיה לא שיפרה את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה ולא הפחיתה את שכיחות דלקת הלבלב שלאחר ה- ERCP (PEP).

מחקרים מסוימים הראו כי אחוז ההצלחה של אינטובציה של סמ"ר נמוך מזה של כפולחוט הדרכהטכנולוגיה וטכנולוגיית טכנולוגיית סוגרפילוטומיה טרנספרקטית. בהשוואה לניסיונות חוזרים ונשנים של סמ"ר, יישום מוקדם של כפולחוט הדרכהטכנולוגיה או טכנולוגיה לפני ההחלטה יכולים להשיג תוצאות טובות יותר.

מאז פיתוח ERCP פותחו מגוון טכנולוגיות חדשות לאינטובציה קשה. לעומת יחידחוט הדרכההטכנולוגיה, היתרונות ברורים יותר ושיעור ההצלחה גבוה יותר. לכן, רווקחוט הדרכהלעתים רחוקות משתמשים בטכנולוגיה קלינית.

II.Double-Guide Technique, DGT

ניתן לקרוא ל- DGT שיטת העיסוק של חוט התעלות של צינור הלבלב, שהיא להשאיר את חוט המדריך הנכנס לצינור הלבלב כדי להתחקות ולתפוס אותו, ואז ניתן ליישם את חוט המדריך השני מעל חוט מדריך התעלות הלבלב. אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית.

היתרונות של גישה זו הם:

(1) בסיוע אחוט הדרכהקל יותר למצוא את פתיחת תעלת המרה, מה שהופך את האינטובציה של תעלת המרה לחלקה יותר;

(2) חוט המדריך יכול לתקן את הפטמה;

(3) בהנחיית צינור הלבלבחוט הדרכהניתן להימנע מהדמיה חוזרת ונשנית של צינור הלבלב, ובכך להפחית את גירוי צינור הלבלב הנגרם על ידי אינטובציה חוזרת ונשנית.

Dumonceau et al. הבחינו כי ניתן להכניס צנתר בניגוד לחוט ההדרכה לחור הביופסיה בו זמנית, ואז דיווח על מקרה מוצלח של שיטת הכובש של צינור הלבלב, והגיע למסקנה כיחוט הדרכהכיבוש שיטת צינור הלבלב מצליח לאינטובציה של תעלת מרה. לשיעור יש השפעה חיובית.

מחקר שנערך על DGT מאת ליו דרן ואח '. מצא כי לאחר שבוצע DGT על חולים עם אינטובציה קשה של תעלת מרה ERCP, שיעור ההצלחה של האינטובציה הגיע ל 95.65%, שהיה גבוה משמעותית משיעור ההצלחה של 59.09% של אינטובציה קונבנציונאלית.

מחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי וואנג פוקאן ואח '. ציין שכאשר DGT הוחל על חולים עם אינטובציה קשה של מרה ERCP בקבוצת הניסוי, אחוז ההצלחה של האינטובציה היה גבוה עד 96.0%.

המחקרים לעיל מראים כי יישום DGT על חולים עם אינטובציה של תעלת מרה קשה ל- ERCP יכול לשפר ביעילות את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת המרה.

החסרונות של DGT כוללים בעיקר את שתי הנקודות הבאות:

(1) הלבלבחוט הדרכהאולי אבוד במהלך אינטובציה של תעלת מרה, או השניחוט הדרכהרשאי להזין שוב את צינור הלבלב;

(2) שיטה זו אינה מתאימה למקרים כמו סרטן ראש לבלב, עינויים של צינור הלבלב, וביצוע של לבלב.
מנקודת המבט של שכיחות PEP, שכיחות ה- PEP של DGT נמוכה מזו של אינטובציה של תעלת מרה קונבנציונאלית. מחקר פרוספקטיבי ציין כי שכיחות ה- PEP לאחר DGT הייתה רק 2.38% בקרב חולי ERCP עם אינטובציה של תעלת מרה קשה. חלק מהספרות מציינת שלמרות של- DGT יש אחוזי הצלחה גבוהים יותר של אינטובציה של תעלת מרה, שכיחות דלקת הלבלב שלאחר DGT עדיין גבוהה יותר בהשוואה לאמצעים מתקנים אחרים, מכיוון שניתוח ה- DGT עלול לגרום נזק לתעלת הלבלב ופתיחתו. למרות זאת, הקונצנזוס בבית ומחוצה לו עדיין מציין כי במקרים של אינטובציה של תעלת מרה קשה, כאשר האינטובציה היא קשה וצינור הלבלב מופרז שוב ושוב, DGT היא הבחירה הראשונה מכיוון שטכנולוגיית ה- DGT הייתה פחות קושי בפעולה, וקלה יחסית לשליטה. היא משמשת באופן נרחב באינטובציה קשה.

III.WIRE מדריך סטנט CANNULIL-PAN-CRATIC, WGC-P5

ניתן לכנות גם WGC-PS שיטת עיסוק של צינור צינור. שיטה זו היא להציב את סטנט צינור הלבלב עםחוט הדרכהשנכנס בטעות לתעלת הלבלב ואז משלוף אתחוט הדרכהולבצע תותח תעלות מרה מעל הסטנט.

מחקר שנערך על ידי Hakuta et al. הראה כי בנוסף לשיפור אחוזי ההצלחה האינטובציה הכוללים על ידי הנחיית אינטובציה, WGC-PS יכול גם להגן על פתיחת צינור הלבלב ולהפחית משמעותית את התרחשות ה- PEP.

מחקר שנערך על WGC-PS מאת Zou Chuanxin et al. ציין כי אחוז ההצלחה של אינטובציה קשה בשיטת הכיבוש של צינור הלבלב הזמני הגיע ל 97.67%, ושכיחות PEP הופחתה משמעותית.

מחקר אחד מצא שכאשר ממוקם נכון סטנט על צינור הלבלב, הסיכוי לדלקת הלבלב החמורה לאחר הניתוח במקרי אינטובציה קשים מצטמצם באופן משמעותי.

לשיטה זו עדיין יש כמה חסרונות. לדוגמה, ניתן לעקור את סטנט צינור הלבלב שהוכנס במהלך פעולת ה- ERCP; אם צריך להציב את הסטנט זמן רב לאחר ERCP, יהיה סיכוי גבוה לחסימת סטנט ולחסימת תעלות. פציעה ובעיות אחרות מעלימות בשכיחות PEP. כבר כבר המוסדות החלו ללמוד סטנטים של צינורות לבלב זמניים שיכולים לעבור באופן ספונטני מתעלת הלבלב. המטרה היא להשתמש בסטנטים של תעלות לבלב כדי למנוע PEP. בנוסף להפחתת משמעותית של שכיחות תאונות PEP, סטנטים כאלה יכולים גם להימנע מניתוחים אחרים כדי להסיר את הסטנט ולהפחתת הנטל על החולים. למרות שמחקרים הראו כי לסטנטים של תעלות לבלב זמניות יש השפעה חיובית על הפחתת PEP, ליישום הקליני שלהם עדיין יש מגבלות עיקריות. לדוגמה, בחולים עם צינורות לבלב דקים וענפים רבים, קשה להכניס סטנט על צינורות לבלב. הקושי יוגבר מאוד, ומבצע זה דורש רמה מקצועית גבוהה של אנדוסקופים. ראוי גם לציין כי סטנט צינור הלבלב שהוצב לא צריך להיות ארוך מדי בלומן התריסריון. סטנט ארוך מדי עלול לגרום לניקוב תריסריון. לפיכך, עדיין יש להתייחס לבחירה בשיטת העיסוק בסטנט של צינור הלבלב.

Iv.trans-pancreatocsphincterotomy, TPS

בדרך כלל משתמשים בטכנולוגיית TPS לאחר חוט המדריך נכנס לטעות בצינור הלבלב. המחצה באמצע צינור הלבלב נחתך בכיוון חוט מדריך הצינור הלבלב בין השעות 11 עד 12, ואז מוכנס הצינור לכיוון צינור המרה עד שנכנס חוט המדריך לתעלת המרה.

מחקר שנערך על ידי Dai Xin et al. השוו TPS ושתי טכנולוגיות אינטובציה עזר אחרות. ניתן לראות ששיעור ההצלחה של טכנולוגיית TPS גבוה מאוד, ומגיע ל 96.74%, אך הוא אינו מציג תוצאות מצטיינות בהשוואה לשתי טכנולוגיות האינטובציה של עזר. היתרונות.

דווח כי המאפיינים של טכנולוגיית TPS כוללים את הנקודות הבאות:

(1) החתך קטן עבור מחיצת הלבלב;

(2) שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח נמוכה;

(3) בחירת כיוון החיתוך קלה לשליטה;

(4) ניתן להשתמש בשיטה זו לחולים עם אינטובציה חוזרת של צינורות לבלב או פטמות בתוך הדיברטולום.

מחקרים רבים ציינו כי TPS לא יכול רק לשפר ביעילות את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה קשה, אלא גם לא מגדיל את שכיחות הסיבוכים לאחר ERCP. חוקרים מסוימים מציעים שאם אינטובציה של צינור הלבלב או פפילה בתריסריון קטנה מתרחשת שוב ושוב, יש לקחת בחשבון TPS תחילה. עם זאת, בעת החלת TPS, יש לשים לב לאפשרות של היצרות צינור לבלב והישנות של דלקת הלבלב, שהם סיכונים ארוכי טווח של TPS.

V.Precut Sphincterotomy, PST

טכניקת ה- PST משתמשת בלהקה הקשתית הפפילרית כגבול העליון של ההגהה והכיוון השעה 1-2 כגבול לפתיחת ספינטר הפפילה התריסריון כדי למצוא את פתיחת המרה וצינור הלבלב. כאן PST מתייחס באופן ספציפי לטכניקת הסוגר הסטנדרטית של הפטמה הרגילה באמצעות סכין קשתית. כאסטרטגיה להתמודדות עם אינטובציה של תעלת מרה קשה ל- ERCP, טכנולוגיית PST נחשבה לרבים לבחירה הראשונה לאינטובציה קשה. פטמה אנדוסקופית ספינטר לפני ההחלמה מתייחסת לחתך האנדוסקופי של רירית פני הפפילה וכמות קטנה של שריר הסוגר דרך סכין חתך כדי למצוא את פתיחת צינור המרה ואז להשתמש ב-חוט הדרכהאו צנתר לאינטובט של צינור המרה.

מחקר מקומי הראה ששיעור ההצלחה של PST גבוה עד 89.66%, שאינו שונה משמעותית מ- DGT ו- TPS. עם זאת, שכיחות ה- PEP ב- PST גבוהה משמעותית מזו של DGT ו- TPS.

נכון לעכשיו, ההחלטה להשתמש בטכנולוגיה זו תלויה במגוון גורמים. לדוגמה, דו"ח אחד הצהיר כי PST משמש בצורה הטובה ביותר במקרים בהם הפפילה התריסריון אינה תקינה או מעוותת, כמו היצרות תריסריון או ממאירות.
בנוסף, בהשוואה לאסטרטגיות התמודדות אחרות, ל- PST שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים כמו PEP, ודרישות הפעולה גבוהות, ולכן פעולה זו מבוצעת בצורה הטובה ביותר על ידי אנדוסקופים מנוסים.

VI.NEEDLE-KNIFE PAPILLOTOMY, NKP

NKP היא טכניקת אינטובציה בסיוע סכין מחט. כאשר האינטובציה קשה, ניתן להשתמש בסכין מחט לחלק חלק מהפפילה או הסוגר מפתיחת הפפילה התריסריון לכיוון השעה 11-12 ואז להשתמש ב- Aחוט הדרכהאו צנתר להכנסה סלקטיבית לתעלת המרה הנפוצה. כאסטרטגיית התמודדות לאינטובציה של תעלת מרה קשה, NKP יכולה לשפר ביעילות את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה קשה. בעבר, בדרך כלל האמינו כי NKP תגדיל את שכיחות ה- PEP בשנים האחרונות. בשנים האחרונות, דוחות ניתוח רטרוספקטיביים רבים ציינו כי NKP אינו מגביר את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח. ראוי לציין שאם NKP יבוצע בשלב המוקדם של האינטובציה הקשה, זה יעזור מאוד לשיפור אחוזי ההצלחה של האינטובציה. עם זאת, נכון לעכשיו אין הסכמה מתי להחיל NKP כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר. מחקר אחד דיווח כי שיעור האינטובציה של NKP חלה במהלךERCPפחות מ 20 דקות היה גבוה משמעותית מזו של NKP שהוחל מאוחר יותר מ 20 דקות לאחר מכן.

חולים עם תסילת תעלות מרה קשה ייהנו מרביתם מטכניקה זו אם יש להם בליטות פטמה או התרחבות משמעותית של תעלות מרה. בנוסף, ישנם דיווחים שכאשר נתקלים במקרי אינטובציה קשים, לשימוש משולב ב- TPS ו- NKP יש אחוזי הצלחה גבוהים יותר מאשר יישום בלבד. החיסרון הוא שטכניקות חתך מרובות המיושמות על הפטמה יגדילו את התרחשות הסיבוכים. לפיכך, יש צורך במחקר נוסף כדי להוכיח אם לבחור בהתחייבות מוקדמת כדי להפחית את התרחשות הסיבוכים או לשלב אמצעים מתקנים מרובים לשיפור אחוזי ההצלחה של האינטובציה הקשה.

VII.NEEDLE-KNIFE פיסטולוטומיה, NKE

טכניקת ה- NKF מתייחסת לשימוש בסכין מחט כדי לחדור את הרירית כ -5 מ"מ מעל הפטמה, תוך שימוש בזרם מעורב לשכבה חסרת שכב בשכבה בכיוון השעה 11 עד שנמצאת המבנה דמוי הפתח או הצפת המרה, ואז באמצעות חוט מדריך לגילוי זרימת המרה והפרסום של הרקמה. אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית בוצעה באתר צהבת. ניתוח NKF חותך מעל פתח הפטמה. בשל קיומו של סינוס תעלת המרה, הוא מפחית משמעותית את הנזק התרמי ואת הנזק המכני לפתיחת צינור הלבלב, מה שעלול להפחית את שכיחות ה- PEP.

מחקר שנערך על ידי ג'ין ואח '. מחודט שיעור ההצלחה של אינטובציה של צינור NK יכול להגיע ל 96.3%, ואין שום PEP לאחר הניתוח. בנוסף, אחוזי ההצלחה של NKF בהסרת אבן גבוהה ככל 92.7%. לפיכך, מחקר זה ממליץ על NKF כבחירה הראשונה להסרת אבן דרכי מרה נפוצה. ו בהשוואה לפפילומוטומיה קונבנציונאלית, סיכוני הפעולה של NKF עדיין גבוהים יותר והיא מועדת לסיבוכים כמו ניקוב ודימום, והיא דורשת רמת הפעלה גבוהה של אנדוסקופים. יש ללמוד בהדרגה את נקודת הפתיחה הנכונה, העומק המתאים והטכניקה המדויקת. לִשְׁלוֹט.

בהשוואה לשיטות אחרות לפני ההגנה, NKF היא שיטה נוחה יותר עם אחוזי הצלחה גבוהים יותר. עם זאת, שיטה זו דורשת תרגול ארוך טווח והצטברות רציפה על ידי המפעיל להיות מוכשרת, ולכן שיטה זו אינה מתאימה למתחילים.

Viii.repeat-ercp

כאמור, יש דרכים ארמניות להתמודד עם אינטובציה קשה. עם זאת, אין שום ערובה להצלחה של 100%. ספרות רלוונטית ציינה כי כאשר אינטובציה של תעלת מרה קשה במקרים מסוימים, אינטובציה ארוכת טווח ומרובה או השפעת החדירה התרמית של חתך מראש יכולים להוביל לבצקת פפילה בתריסריון. אם המבצע יימשך, לא רק שהאינטובציה של תעלת המרה לא תצליח, אלא שהסיכוי לסיבוכים יגדל גם הוא. אם המצב לעיל מתרחש, אתה יכול לשקול לסיים את הזרםERCPהפעלה ראשונה וביצעו ERCP שנייה בזמן אופציונלי. לאחר שנעלם הפפילואדמה, יהיה קל יותר להשיג את פעולת ה- ERCP להשיג אינטובציה מוצלחת.

Donnellan et al. ביצע שנייהERCPהניתוח על 51 חולים ש- ERCP שלהם נכשל לאחר סכין מחט, ו -35 מקרים היו מוצלחים, ושכיחות הסיבוכים לא עלתה.

קים ואח '. ביצע ניתוח ERCP שני על 69 חולים שנכשלוERCPלאחר סכין מחט לפני ההחלמה, ו -53 מקרים הצליחו, עם אחוזי הצלחה של 76.8%. המקרים הלא מוצלחים שנותרו עברו גם פעולת ERCP שלישית, עם אחוזי הצלחה של 79.7%. , ופעולות מרובות לא הגדילו את התרחשות הסיבוכים.

Yu Li et al. ביצע משני אלקטיביERCPעל 70 חולים שנכשלו ב- ERCP לאחר תחום סכין מחט, ו -50 מקרים הצליחו. אחוזי ההצלחה הכוללים (ERCP הראשון + ERCP משני) עלו ל 90.6%, ושכיחות הסיבוכים לא עלתה משמעותית. ו למרות שהדיווחים הוכיחו את היעילות של ERCP משני, המרווח בין שתי פעולות ERCP לא אמור להיות ארוך מדי, ובמקרים מיוחדים מסוימים, ניקוז המרה המתעכב עשוי להחמיר את המצב.

Ix.endoscopicultrasound מונחה ניקוז המרה, EUS-BD

EUS-BD הוא הליך פולשני המשתמש במחט ניקוב כדי לנקב את כיס המרה מהקיבה או לומן התריסריון בהנחיית אולטרסאונד, היכנס לתריסריון דרך הפפילה התריסריון ואז מבצע אינטובציה של Bililial. טכניקה זו כוללת גישות intrahepatic וגם חוץ -אפטיות.

מחקר רטרוספקטיבי דיווח כי אחוז ההצלחה של EUS-BD הגיע ל 82%, ושכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח הייתה 13%בלבד. במחקר השוואתי, EUS-BD בהשוואה לטכנולוגיה שלפני ההגנה, אחוזי ההצלחה של האינטובציה שלה היו גבוהים יותר והגיעה ל 98.3%, שהיה גבוה משמעותית מ- 90.3% מההתגלה לפני ההגנה. עם זאת, עד כה, בהשוואה לטכנולוגיות אחרות, עדיין קיים חוסר מחקר על יישום EUS עבור קשהERCPצִנרוּר. אין מספיק נתונים כדי להוכיח את היעילות של טכנולוגיית ניקוב דרכי מרה מונחה EUS לקשהERCPצִנרוּר. כמה מחקרים הראו כי צמצם את תפקידו של PEP לאחר הניתוח אינו משכנע.

X.percutaneous transhepatic ניקוז cholangial, ptcd

PTCD היא טכניקת בדיקה פולשנית נוספת שניתן להשתמש בה בשילוב עםERCPעבור אינטובציה של תעלת מרה קשה, במיוחד במקרים של חסימת המרה הממארת. טכניקה זו משתמשת במחט ניקוב בכדי להיכנס באופן פרוקטיני לתעלת המרה, לנקב את צינור המרה דרך הפפילה, ואז לאטובט את צינור המרה באופן רטרוגרדי דרך שמורהחוט הדרכהו מחקר אחד ניתח 47 חולים עם אינטובציה של תעלת מרה קשה שעברו טכניקת PTCD, ושיעור ההצלחה הגיע ל 94%.

מחקר שנערך על ידי יאנג ואח '. צוין כי היישום של EUS-BD מוגבל כמובן בכל מה שקשור לסטנוזה של הצ'אר והצורך לנקב את צינור המרה התוך-אפטי הנכון, ואילו ל- PTCD יש את היתרונות של התאמה לציר תעלת המרה ולהיות גמיש יותר במכשירים מנחים. יש להשתמש באינטובציה של תעלת מרה בקרב חולים כאלה.

PTCD הוא פעולה קשה הדורשת הכשרה שיטתית ארוכת טווח והשלמת מספר מספיק של מקרים. למתחילים קשה להשלים פעולה זו. PTCD לא רק קשה לתפעול, אלאחוט הדרכהעלול גם לפגוע בצינור המרה במהלך ההתקדמות.

למרות שהשיטות לעיל יכולות לשפר משמעותית את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה קשה, יש לשקול את הבחירה באופן מקיף. בעת ביצועERCPניתן לשקול סמ"ר, DGT, WGC-PS וטכניקות אחרות; אם הטכניקות לעיל נכשלות, אנדוסקופים בכירים ומנוסים יכולים לבצע טכניקות לפני ההגנה, כמו TPS, NKP, NKF וכו '; אם עדיין לא ניתן להשלים את האינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית, משני בחירהERCPניתן לבחור; אם אף אחת מהטכניקות שלעיל לא יכולה לפתור את בעיית האינטובציה הקשה, ניתן לנסות פעולות פולשניות כמו EUS-BD ו- PTCD לפתור את הבעיה, וניתן לבחור טיפול כירורגי במידת הצורך.

אנו, ג'יאנגשי ז'ואורויאהואה מכשיר רפואי ושות 'בע"מ, היא יצרנית בסין המתמחה בתכלית אנדוסקופית, כמו מלקחיים ביופסית, המוקליפ, סנארה פוליפ, מחט סקלרותרפיה, קטטר ריסוס, מברשות ציטולוגיה,חוט הדרכה, סל אחזור אבן, צנתר ניקוז המרה באףוכו 'הנמצאים בשימוש נרחב ב- EMR, ESD,ERCPו המוצרים שלנו מוסמכים CE, והמפעלים שלנו מוסמכים על ISO. הסחורות שלנו ייצאו לאירופה, צפון אמריקה, המזרח התיכון וחלק מאסיה, ומשיג באופן נרחב את הלקוח של ההכרה והשבח!