מאמר אחד לבחינת עשרת טכניקות האינטובציה המובילות עבור ERCP

ERCP היא טכנולוגיה חשובה לאבחון וטיפול במחלות דלקת ולבלב.ברגע שהוא יצא, הוא סיפק רעיונות חדשים רבים לטיפול במחלות דרכי מרה וללבלב.זה לא מוגבל ל"רדיוגרפיה ".זה הפך מטכנולוגיית האבחון המקורית לסוג חדש.טכניקות הטיפול כוללות את הספינקטרוטומיה, הסרת אבן תעלת מרה, ניקוז מרה ושיטות אחרות לטיפול במחלות מרה ומערכת הלבלב.

שיעור ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית ל- ERCP יכול להגיע ליותר מ- 90%, אך עדיין ישנם מקרים מסוימים שבהם גישה קשה של המרה גורמת לכישלון אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית.על פי הקונצנזוס האחרון בנושא אבחון וטיפול ב- ERCP, ניתן להגדיר אינטובציה קשה כ: הזמן לאינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית של הפטמה העיקרית של ERCP קונבנציונאלי הוא יותר מעשר דקות או שמספר ניסיונות האינטובציה הוא יותר מ -5 פעמים.בעת ביצוע ERCP, אם אינטובציה של תעלת מרה קשה במקרים מסוימים, יש לבחור אסטרטגיות יעילות בזמן כדי לשפר את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת המרה.מאמר זה מבצע סקירה שיטתית של מספר טכניקות אינטובציה עזר המשמשות לפיתרון אינטובציה של תעלת מרה קשה, במטרה לספק בסיס תיאורטי לאנדוסקופיסטים קליניים לבחור באסטרטגיית תגובה כאשר מתמודדים עם אינטובציה של תעלת מרה קשה ל- ERCP.

I.Singleguidewire Technique,SGT

טכניקת ה- SGT היא להשתמש ב- Nestracteter כדי להמשיך ולנסות לאינטובט של צינור המרה לאחר שנכנס חוט המדריך לצינור הלבלב.בימים הראשונים של פיתוח טכנולוגיית ERCP, SGT היה שיטה נפוצה לאינטובציה של המרה הקשה.היתרון שלה הוא שזה פשוט להפעלה, לתקן את הפטמה ויכול לתפוס את פתיחת צינור הלבלב, מה שמקל על למצוא את פתיחת צינור המרה.

ישנם דיווחים על כך שאחרי שהאינטובציה המקובלת נכשלת, בחירת אינטובציה בסיוע SGT יכולה להשלים בהצלחה את אינטובציה של תעלות מרה בכ- 70% -80% מהמקרים.הדו"ח גם ציין כי במקרים של כישלון סמ"ר, אפילו התאמה ויישום של כפולחוט הדרכההטכנולוגיה לא שיפרה את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה ולא הפחיתה את שכיחות דלקת הלבלב שלאחר ה- ERCP (PEP).

מחקרים מסוימים הראו כי אחוז ההצלחה של אינטובציה של סמ"ר נמוך מזה של כפולחוט הדרכהטכנולוגיה וטכנולוגיית טכנולוגיית סוגרפילוטומיה טרנספרקטית.בהשוואה לניסיונות חוזרים ונשנים של סמ"ר, יישום מוקדם של כפולחוט הדרכהטכנולוגיה או טכנולוגיה לפני ההחלטה יכולים להשיג תוצאות טובות יותר.

מאז פיתוח ERCP פותחו מגוון טכנולוגיות חדשות לאינטובציה קשה.לעומת יחידחוט הדרכהטכנולוגיה, היתרונות ברורים יותר ואחוזי ההצלחה גבוהים יותר.לכן, רווקחוט הדרכההטכנולוגיה משמשת כיום לעתים רחוקות מבחינה קלינית.

II.Double-Guide Technique, DGT

ניתן לקרוא ל- DGT שיטת העיסוק של חוט התעלות של צינור הלבלב, שהיא להשאיר את חוט המדריך הנכנס לצינור הלבלב כדי להתחקות ולתפוס אותו, ואז ניתן ליישם את חוט המדריך השני מעל חוט מדריך התעלות הלבלב.אינטובציה סלקטיבית של דרכי מרה.

(1) בסיוע אחוט הדרכה, קל יותר למצוא את פתח צינור המרה, מה שהופך את אינטובציה של צינור המרה לחלקה יותר;

(2) חוט המדריך יכול לתקן את הפטמה;

(3) בהנחיית צינור הלבלבחוט הדרכהניתן להימנע מהדמיה חוזרת ונשנית של צינור הלבלב, ובכך להפחית את גירוי צינור הלבלב הנגרם על ידי אינטובציה חוזרת ונשנית.

Dumonceau et al.הבחינו כי ניתן להכניס צנתר בניגוד לחוט ההדרכה לחור הביופסיה בו זמנית, ואז דיווח על מקרה מוצלח של שיטת הכובש של צינור הלבלב, והגיע למסקנה כיחוט הדרכהכיבוש שיטת צינור הלבלב מוצלח עבור אינטובציה של דרכי המרה.לשיעור יש השפעה חיובית.

מחקר שנערך על DGT מאת ליו דרן ואח '.מצא כי לאחר שבוצע DGT על חולים עם אינטובציה קשה של תעלת מרה ERCP, שיעור ההצלחה של האינטובציה הגיע ל 95.65%, שהיה גבוה משמעותית משיעור ההצלחה של 59.09% של אינטובציה קונבנציונאלית.

מחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי וואנג פוקאן ואח '.הצביע על כך שכאשר הוחל DGT על חולים עם אינטובציה קשה של דרכי מרה ERCP בקבוצת הניסוי, שיעור הצלחת האינטובציה היה גבוה עד 96.0%.

המחקרים לעיל מראים כי יישום DGT לחולים עם אינטובציה קשה של דרכי המרה עבור ERCP יכול לשפר ביעילות את שיעור ההצלחה של אינטובציה של דרכי המרה.

החסרונות של DGT כוללים בעיקר את שתי הנקודות הבאות:

(1) הלבלבחוט הדרכהאולי אבוד במהלך אינטובציה של תעלת מרה, או השניחוט הדרכהרשאי להזין שוב את צינור הלבלב;

(2) שיטה זו אינה מתאימה למקרים כמו סרטן ראש לבלב, עינויים של צינור הלבלב, וביצוע של לבלב.
מנקודת המבט של שכיחות PEP, שכיחות ה- PEP של DGT נמוכה מזו של אינטובציה של תעלת מרה קונבנציונאלית.מחקר פרוספקטיבי ציין כי שכיחות ה- PEP לאחר DGT הייתה רק 2.38% בקרב חולי ERCP עם אינטובציה של תעלת מרה קשה.חלק מהספרות מציינת שלמרות של-DGT יש אחוזי הצלחה גבוהים יותר של אינטובציה של צינור המרה, השכיחות של דלקת לבלב לאחר DGT עדיין גבוהה יותר בהשוואה לאמצעי תיקון אחרים, מכיוון שפעולת ה-DGT עלולה לגרום לנזק לצינור הלבלב ולפתיחתו.למרות זאת, קונצנזוס מבית ומחוץ עדיין מצביע על כך שבמקרים של אינטובציה קשה של דרכי מרה, כאשר אינטובציה קשה וצינור הלבלב משתבש שוב ושוב, DGT היא הבחירה הראשונה מכיוון שלטכנולוגיית DGT יש פחות קושי בפעולה, וקלה יחסית. כדי לשלוט. זה נמצא בשימוש נרחב באינטובציה קשה סלקטיבית.

III.WIRE מדריך סטנט CANNULIL-PAN-CRATIC, WGC-P5

ניתן לכנות גם WGC-PS שיטת עיסוק של צינור צינור.שיטה זו היא להציב את סטנט צינור הלבלב עםחוט הדרכהשנכנס בטעות לצינור הלבלב, ואז משוך החוצהחוט הדרכהולבצע תותח תעלות מרה מעל הסטנט.

מחקר שנערך על ידי Hakuta et al.הראה שבנוסף לשיפור שיעור ההצלחה הכולל של אינטובציה על ידי הנחיית אינטובציה, WGC-PS יכול גם להגן על פתח צינור הלבלב ולהפחית משמעותית את הופעת PEP.

מחקר שנערך על WGC-PS מאת Zou Chuanxin et al.ציין כי אחוז ההצלחה של אינטובציה קשה בשיטת הכיבוש של צינור הלבלב הזמני הגיע ל 97.67%, ושכיחות PEP הופחתה משמעותית.

מחקר אחד מצא שכאשר ממוקם נכון סטנט על צינור הלבלב, הסיכוי לדלקת הלבלב החמורה לאחר הניתוח במקרי אינטובציה קשים מצטמצם באופן משמעותי.

לשיטה זו עדיין יש כמה חסרונות.לדוגמה, ניתן לעקור את סטנט צינור הלבלב שהוכנס במהלך פעולת ה- ERCP;אם צריך להציב את הסטנט זמן רב לאחר ERCP, יהיה סיכוי גבוה לחסימת סטנט ולחסימת תעלות.פציעה ובעיות אחרות מעלימות בשכיחות PEP.כבר כבר המוסדות החלו ללמוד סטנטים של צינורות לבלב זמניים שיכולים לעבור באופן ספונטני מתעלת הלבלב.המטרה היא להשתמש בסטנטים של תעלות לבלב כדי למנוע PEP.בנוסף להפחתת משמעותית של שכיחות תאונות PEP, סטנטים כאלה יכולים גם להימנע מניתוחים אחרים כדי להסיר את הסטנט ולהפחתת הנטל על החולים.למרות שמחקרים הראו שלסטנטים זמניים של צינורות הלבלב יש השפעה חיובית בהפחתת PEP, ליישום הקליני שלהם עדיין יש מגבלות גדולות.לדוגמה, בחולים עם צינורות לבלב דקים וענפים רבים, קשה להכניס סטנט על צינורות לבלב.הקושי יוגבר מאוד, ומבצע זה דורש רמה מקצועית גבוהה של אנדוסקופים.ראוי גם לציין כי סטנט צינור הלבלב שהוצב לא צריך להיות ארוך מדי בלומן התריסריון.סטנט ארוך מדי עלול לגרום לניקוב תריסריון.לפיכך, עדיין יש להתייחס לבחירה בשיטת העיסוק בסטנט של צינור הלבלב.

IV.Trans-pancreatocsphincterotomy,TPS

בדרך כלל משתמשים בטכנולוגיית TPS לאחר חוט המדריך נכנס לטעות בצינור הלבלב.המחיצה באמצע צינור הלבלב נחתך בכיוון חוט מדריך הצינור הלבלב בין השעות 11 עד 12, ואז מוכנס הצינור לכיוון צינור המרה עד שחוט המדריך נכנס למרה בִּיב.

מחקר שנערך על ידי Dai Xin et al.השוו TPS ושתי טכנולוגיות אינטובציה עזר אחרות.ניתן לראות ששיעור ההצלחה של טכנולוגיית TPS גבוה מאוד, ומגיע ל 96.74%, אך הוא אינו מציג תוצאות מצטיינות בהשוואה לשתי טכנולוגיות האינטובציה של עזר.היתרונות.

דווח כי המאפיינים של טכנולוגיית TPS כוללים את הנקודות הבאות:

(1) החתך קטן עבור מחיצת הלבלב;

(2) שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח נמוכה;

(3) בחירת כיוון החיתוך קלה לשליטה;

(4) ניתן להשתמש בשיטה זו עבור חולים עם אינטובציה חוזרת של צינור הלבלב או פטמות בתוך הדיברטיקולום.

מחקרים רבים ציינו כי TPS לא יכול רק לשפר ביעילות את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה קשה, אלא גם לא מגדיל את שכיחות הסיבוכים לאחר ERCP.חוקרים מסוימים מציעים שאם אינטובציה של צינור הלבלב או פפילה בתריסריון קטנה מתרחשת שוב ושוב, יש לקחת בחשבון TPS תחילה.עם זאת, בעת החלת TPS, יש לשים לב לאפשרות של היצרות צינור לבלב והישנות של דלקת הלבלב, שהם סיכונים ארוכי טווח של TPS.

V.Precut Sphincterotomy, PST

טכניקת ה-PST משתמשת ברצועת הקשתית הפפילרית כגבול העליון של החתך מראש ובכיוון השעה 1-2 כגבול לפתיחת סוגר הפפילה התריסריון למציאת פתח צינור המרה והלבלב.כאן PST מתייחס באופן ספציפי לטכניקת טרום החתך הסטנדרטית של סוגר הפטמה באמצעות סכין קשתי.כאסטרטגיה להתמודדות עם אינטובציה קשה של דרכי מרה עבור ERCP, טכנולוגיית PST נחשבה לבחירה הראשונה לאינטובציה קשה.חתך טרום-חתך בפטמה אנדוסקופית מתייחס לחתך האנדוסקופי של רירית פני הפפילה וכמות קטנה של שריר הסוגר דרך סכין חתך כדי למצוא את הפתח של צינור המרה, ולאחר מכן השתמש בחוט הדרכהאו קטטר לאינטובציה של צינור המרה.

מחקר מקומי הראה ששיעור ההצלחה של PST מגיע ל-89.66%, דבר שאינו שונה באופן משמעותי מ-DGT ו-TPS.עם זאת, השכיחות של PEP ב-PST גבוהה משמעותית מזו של DGT ו-TPS.

נכון לעכשיו, ההחלטה להשתמש בטכנולוגיה זו תלויה במגוון גורמים.לדוגמה, דו"ח אחד הצהיר כי PST משמש בצורה הטובה ביותר במקרים בהם הפפילה התריסריון אינה תקינה או מעוותת, כמו היצרות תריסריון או ממאירות.
בנוסף, בהשוואה לאסטרטגיות התמודדות אחרות, ל- PST שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים כמו PEP, ודרישות הפעולה גבוהות, ולכן פעולה זו מבוצעת בצורה הטובה ביותר על ידי אנדוסקופים מנוסים.

VI.NEEDLE-KNIFE PAPILLOTOMY, NKP

NKP היא טכניקת אינטובציה בעזרת סכין מחט.כאשר האינטובציה קשה, ניתן להשתמש בסכין מחט כדי לחשוף חלק מהפפילה או הסוגר מפתיחת הפפילה התריסריון לכיוון השעה 11-12 ואז להשתמש בחוט הדרכהאו קטטר להחדרה סלקטיבית לצינור המרה המשותף.כאסטרטגיית התמודדות עם אינטובציה קשה של דרכי מרה, NKP יכול לשפר ביעילות את שיעור ההצלחה של אינטובציה קשה של דרכי מרה.בעבר, בדרך כלל האמינו כי NKP תגדיל את שכיחות ה- PEP בשנים האחרונות.בשנים האחרונות, דוחות ניתוח רטרוספקטיבי רבים הצביעו על כך ש-NKP אינו מעלה את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח.ראוי לציין שאם NKP יבוצע בשלב המוקדם של האינטובציה הקשה, זה יעזור מאוד לשיפור אחוזי ההצלחה של האינטובציה.עם זאת, אין כיום הסכמה לגבי מתי ליישם NKP כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר.מחקר אחד דיווח ששיעור האינטובציה של NKP חל במהלךERCPפחות מ 20 דקות היה גבוה משמעותית מזו של NKP שהוחל מאוחר יותר מ 20 דקות לאחר מכן.

מטופלים עם צינורית מרה קשה יפיקו תועלת רבה מטכניקה זו אם יש להם בליטות בפטמות או התרחבות משמעותית של דרכי המרה.בנוסף, ישנם דיווחים כי כאשר נתקלים במקרים קשים של אינטובציה, השימוש המשולב ב-TPS ו-NKP הוא בעל אחוזי הצלחה גבוהים יותר מאשר ביישום לבד.החיסרון הוא שטכניקות חתך מרובות המיושמות על הפטמה יגדילו את התרחשות הסיבוכים.לכן, יש צורך במחקר נוסף כדי להוכיח האם לבחור בחתך מוקדם כדי להפחית את התרחשותם של סיבוכים או לשלב מספר אמצעי תיקון כדי לשפר את שיעור ההצלחה של אינטובציה קשה.

VII.NEEDLE-KNIFE פיסטולוטומיה, NKE

טכניקת NKF מתייחסת לשימוש בסכין מחט כדי לנקב את הרירית כ-5 מ"מ מעל הפטמה, תוך שימוש בזרם מעורב כדי לחתוך שכבה אחר שכבה בכיוון השעה 11 עד שנמצא המבנה דמוי הפתח או הצפת המרה, ולאחר מכן באמצעות חוט מדריך לגילוי יצוא המרה וחתך הרקמה.אינטובציה של תעלת מרה סלקטיבית בוצעה באתר צהבת.ניתוח NKF חותך מעל פתח הפטמה.בשל קיומו של סינוס תעלת המרה, הוא מפחית משמעותית את הנזק התרמי ואת הנזק המכני לפתיחת צינור הלבלב, מה שעלול להפחית את שכיחות ה- PEP.

מחקר שנערך על ידי ג'ין ואח '.הצביע על כך ששיעור ההצלחה של אינטובציה בצינור NK יכול להגיע ל-96.3%, ואין PEP לאחר הניתוח.בנוסף, אחוזי ההצלחה של NKF בהסרת אבן גבוהה ככל 92.7%.לפיכך, מחקר זה ממליץ על NKF כבחירה הראשונה להסרת אבן דרכי מרה נפוצה..בהשוואה לפפילומוטומיה קונבנציונאלית, סיכוני הפעולה של NKF עדיין גבוהים יותר והיא מועדת לסיבוכים כמו ניקוב ודימום, והיא דורשת רמת הפעלה גבוהה של אנדוסקופים.יש ללמוד בהדרגה את נקודת הפתיחה הנכונה, העומק המתאים והטכניקה המדויקת.לִשְׁלוֹט.

בהשוואה לשיטות אחרות לפני ההגנה, NKF היא שיטה נוחה יותר עם אחוזי הצלחה גבוהים יותר.עם זאת, שיטה זו דורשת תרגול ארוך טווח והצטברות רציפה על ידי המפעיל להיות מוכשרת, ולכן שיטה זו אינה מתאימה למתחילים.

VIII.Repeat-ERCP

כפי שהוזכר לעיל, ישנן דרכים רבות להתמודד עם אינטובציה קשה.עם זאת, אין ערובה ל-100% הצלחה.ספרות רלוונטית ציינה שכאשר אינטובציה של צינור המרה קשה במקרים מסוימים, אינטובציה ארוכת טווח ומרובה או השפעת החדירה התרמית של חיתוך מראש עלולים להוביל לבצקת תריסריון.אם המבצע יימשך, לא רק שהאינטובציה של תעלת המרה לא תצליח, אלא שהסיכוי לסיבוכים יגדל גם הוא.אם המצב לעיל מתרחש, אתה יכול לשקול לסיים את הזרםERCPתחילה לבצע פעולה ולבצע ERCP שני בזמן אופציונלי.לאחר היעלמות הפפילודמה, פעולת ERCP תהיה קלה יותר להשיג אינטובציה מוצלחת.

Donnellan et al.ביצע שנייהERCPניתוח ב-51 חולים שה-ERCP שלהם נכשל לאחר חיתוך מחט, ו-35 מקרים הצליחו, ושכיחות הסיבוכים לא עלתה.

קים ואח '.ביצע ניתוח ERCP שני על 69 חולים שנכשלוERCPלאחר סכין מחט לפני ההחלמה, ו -53 מקרים הצליחו, עם אחוזי הצלחה של 76.8%.המקרים הלא מוצלחים שנותרו עברו גם פעולת ERCP שלישית, עם אחוזי הצלחה של 79.7%., ופעולות מרובות לא הגדילו את התרחשות הסיבוכים.

יו לי וחב'.ביצע משני אלקטיביERCPעל 70 חולים שנכשלו ב- ERCP לאחר תחום סכין מחט, ו -50 מקרים הצליחו.אחוזי ההצלחה הכוללים (ERCP הראשון + ERCP משני) עלו ל 90.6%, ושכיחות הסיבוכים לא עלתה משמעותית..למרות שהדיווחים הוכיחו את היעילות של ERCP משני, המרווח בין שתי פעולות ERCP לא אמור להיות ארוך מדי, ובמקרים מיוחדים מסוימים, ניקוז המרה המתעכב עשוי להחמיר את המצב.

Ix.endoscopicultrasoun

EUS-BD הוא הליך פולשני המשתמש במחט ניקוב כדי לנקב את כיס המרה מהקיבה או לומן התריסריון בהנחיית אולטרסאונד, היכנס לתריסריון דרך הפפילה התריסריון ואז מבצע אינטובציה של Bililial.טכניקה זו כוללת גישות intrahepatic וגם חוץ -אפטיות.

מחקר רטרוספקטיבי דיווח כי שיעור ההצלחה של EUS-BD הגיע ל-82%, ושכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח הייתה רק 13%.במחקר השוואתי, EUS-BD בהשוואה לטכנולוגיה של טרום החתך, שיעור הצלחת האינטובציה שלו היה גבוה יותר והגיע ל-98.3%, שהיה גבוה משמעותית מ-90.3% של טרום החתך.עם זאת, עד כה, בהשוואה לטכנולוגיות אחרות, עדיין קיים חוסר מחקר על יישום EUS עבור קשהERCPצִנרוּר.אין מספיק נתונים כדי להוכיח את היעילות של טכנולוגיית ניקור דרכי מרה מונחית EUS עבור קשייםERCPצִנרוּר.כמה מחקרים הראו כי צמצם את תפקידו של PEP לאחר הניתוח אינו משכנע.

X.percutaneous transhepatic ניקוז cholangial, ptcd

PTCD היא טכניקת בדיקה פולשנית נוספת שניתן להשתמש בה בשילוב עםERCPעבור אינטובציה קשה של דרכי מרה, במיוחד במקרים של חסימת מרה ממאירה.טכניקה זו משתמשת במחט ניקוב כדי להיכנס באופן פרקיטי לצינור המרה, לנקב את צינור המרה דרך הפפילה ואז אינטובט של צינור המרה באופן רטרוגרדי דרך שמורהחוט הדרכה.מחקר אחד ניתח 47 חולים עם אינטובציה קשה של דרכי מרה שעברו טכניקת PTCD, ושיעור ההצלחה הגיע ל-94%.

מחקר שנערך על ידי יאנג ואח '.הצביע על כך שהיישום של EUS-BD מוגבל כמובן בכל הנוגע להיצרות הילרית והצורך לנקב את צינור המרה התוך-כבדי הימני, בעוד של-PTCD יש את היתרונות של התאמה לציר דרכי המרה וגמישות יותר בהנחיית מכשירים.יש להשתמש באינטובציה של דרכי מרה בחולים כאלה.

PTCD הוא פעולה קשה הדורשת הכשרה שיטתית ארוכת טווח והשלמת מספר מספיק של מקרים.לטירונים קשה להשלים את הפעולה הזו.PTCD לא רק קשה לתפעול, אלאחוט הדרכהעלול גם לפגוע בצינור המרה במהלך ההתקדמות.

למרות שהשיטות לעיל יכולות לשפר משמעותית את אחוזי ההצלחה של אינטובציה של תעלת מרה קשה, יש לשקול את הבחירה באופן מקיף.בעת ביצועERCPניתן לשקול סמ"ר, DGT, WGC-PS וטכניקות אחרות;אם הטכניקות לעיל נכשלות, אנדוסקופים בכירים ומנוסים יכולים לבצע טכניקות לפני ההגנה, כמו TPS, NKP, NKF וכו ';אם עדיין אם לא ניתן להשלים אינטובציה סלקטיבית של דרכי מרה, אלקטיבי משניERCPניתן לבחור;אם אף אחת מהטכניקות הנ"ל לא יכולה לפתור את בעיית האינטובציה הקשה, ניתן לנסות פעולות פולשניות כגון EUS-BD ו-PTCD כדי לפתור את הבעיה, ולבחור בטיפול כירורגי במידת הצורך.

אנו, ג'יאנגשי ז'ואורויאהואה מכשיר רפואי ושות 'בע"מ, היא יצרנית בסין המתמחה בתכלית אנדוסקופית, כמו מלקחיים ביופסית, המוקליפ, סנארה פוליפ, מחט סקלרותרפיה, קטטר ריסוס, מברשות ציטולוגיה,חוט הדרכה, סל אחזור אבן, צנתר ניקוז המרה באףוכו 'הנמצאים בשימוש נרחב ב- EMR, ESD,ERCP.המוצרים שלנו מוסמכים CE, והמפעלים שלנו מאושרים ISO.הסחורה שלנו יוצאת לאירופה, צפון אמריקה, המזרח התיכון וחלק מאסיה, וזוכה ללקוח באופן נרחב מההכרה והשבחים!